----T---------------T--------T---------------T----------------T------------
N ¦ Фамилия, имя, ¦ Дата ¦Домашний адрес ¦ Фамилия, имя, ¦Медицинские
п/п¦ отчество ¦рождения¦ ¦ отчество ¦ показания
¦ ребенка ¦ребенка ¦ ¦ родителя, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+---------------+--------+---------------+----------------+------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6
----+---------------+--------+---------------+----------------+------------
Глава муниципального района
(городского округа) либо
руководитель организации ______________ ________________________
М.П. (подпись) (инициалы, фамилия)
Форма 5