ПРАВИТЕЛЬСТВО КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 17 января 2005 года N 5

Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования в Карачаево-Черкесской Республике

Утратил силу:

Постановление Правительства КЧР от 30.08.2010 N 304 RU 09000201000367

Изменения:

Постановление Правительства КЧР от 29.07.2005 N215 RU 09000200500213

Постановление Правительства КЧР от 29.09.2006 N367 RU 09000200600288

Постановление Правительства КЧР от 12.07.2007 N267 RU 09000200700200

В целях совершенствования системы обязательного медицинского страхования граждан в Карачаево-Черкесской Республике, а также на основании Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" и в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и в связи с введением в действие новой редакции Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и (в редакции приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.11.2004 N 74), Правительство Карачаево-Черкесской Республики

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования в Карачаево-Черкесской Республике согласно приложению.

2. Карачаево-Черкесскому республиканскому территориальному фонду обязательного медицинского страхования рекомендовать довести Правила обязательного медицинского страхования до сведения участников обязательного медицинского страхования в Карачаево-Черкесской Республике.

3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Карачаево-Черкесской Республики, курирующего данный вопрос.

Приложение к постановлению Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 17.01.2005 N 5

ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования в Карачаево-Черкесской Республике

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования в Карачаево-Черкесской Республике (далее - Правила) разработаны на основании Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" и в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Закона Российской Федерации от 02.04.93 N 4741-1, Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"; Указом Президента Российской Федерации от 24.12.93 N 2288; Федеральным законом от 01.07.94 N 9-ФЗ, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, зарегистрированными Министерством юстиции Российской Федерации от 24.12.2003 N 5359 (в редакции от 24.11.2004), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Правила регулируют отношения субъектов обязательного медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования Карачаево-Черкесской Республики.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи.

В ред. постановления Правительства КЧР от 12.07.2007 N267 RU 09000200700200

1.3. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и её оплата через систему обязательного медицинского страхования в объёме и на условиях действующей на территории Карачаево-Черкесской Республики Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В ред. постановления Правительства КЧР от 12.07.2007 N267 RU 09000200700200

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Карачаево-Черкесской Республики, бесплатной медицинской помощи.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) выступают:

застрахованные граждане;

страхователи;

абзац исключен в ред. постановления Правительства КЧР от 29.07.2005 N215 RU 09000200500213

страховые медицинские организации (далее - СМО) при наличии их на территории республики;

медицинские учреждения, включенные в территориальную программу ОМС Карачаево-Черкесской Республики.

Взаимоотношения участников ОМС строятся на основе договоров.

1.5. Реализацию государственной политики в системе ОМС в Карачаево-Черкесской Республике обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Фонд. Фонд обеспечивает всеобщность ОМС на территории Карачаево-Черкесской Республики и может исполнять функции страховщика.

в ред. пост. Правительства КЧР от 29.09.2006 N367 RU 09000200600288

2. Взаимоотношения Фонда со страхователями

2.1. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о Карачаево-Черкесском республиканском территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Народного Собрания (Парламента) Карачаево-Черкесской Республики от 29.05.96 N 114-ХХII.

2.2. При обязательном медицинском страховании в Карачаево-Черкесской Республики страхователем для неработающего населения выступают Правительство Карачаево-Черкесской Республики и органы местного самоуправления.

Взносы на ОМС неработающего населения в Фонд уплачиваются централизованно Министерством финансов Карачаево-Черкесской Республики за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

В ред. постановления Правительства КЧР от 12.07.2007 N267 RU 09000200700200

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Карачаево-Черкесский республиканский территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

3. Взаимоотношения страхователя и страховщика

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора, заключенного по форме согласно приложениям 1, 2 к Правилам.

3.2. Договором медицинского страхования является соглашение между страхователем и страховщиком, в соответствии с которым последний обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи, определенного объема и качества с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течении срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

3.3. При наличии на территории Карачаево-Черкесской Республики страховых медицинских организаций, они выступают страховщиками по договору обязательного медицинского страхования. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.

4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций (СМО)

4.1. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Фонда с СМО, заключенного по форме согласно приложению 3 к Правилам.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756.

Фонд доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор Фонда с СМО заключается на основе Типового договора согласно приложению 3 к настоящим Правилам и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС Карачаево-Черкесской Республики в полном объеме.

в ред. пост. Правительства КЧР от 29.09.2006 N367 RU 09000200600288

4.3. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.

При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.

4.4. В соответствии с Положением о территориальном Фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1, Фонд осуществляет контроль деятельности СМО по выполнению организационных и финансовых обязательств в системе ОМС, в частности:

целевое и рациональное использование средств ОМС;

исполнение обязанностей по страхованию граждан;

исполнение обязанностей по защите прав застрахованных граждан и оценке объема и качества оказанной медицинской помощи, в том числе путем проведения повторного медико-экономического контроля и медэкспертизы.

СМО, осуществляющие ОМС в пределах переданных им полномочий, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и предоставляют необходимую информацию Фонду.

СМО, осуществляющее ОМС граждан, представляет соответствующую бухгалтерскую отчетность в Фонд по установленным формам.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке. Оперативный контроль движения средств ОМС в СМО может осуществляться посредством автоматизированных информационных систем, разработанных Фондом и СМО.

4.5. Фонд обязан своевременно финансировать страховую медицинскую организацию в сроки, установленные договором.

Фонд сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует Правительство Карачаево-Черкесской Республики и прокуратуру Карачаево-Черкесской Республики о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Фонд перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца.

По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления Фондом СМО средств из ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.

4.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, установленным Фондом с учётом рекомендаций ФОМС.

В ред. постановления Правительства КЧР от 12.07.2007 N267 RU 09000200700200

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимых для предстоящих выплат, резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

4.7. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

4.8. Процентный норматив отчисления средств на ведение дела страховой медицинской организации по ОМС утверждается правлением Фонда с учетом методических рекомендаций, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 17.03.99 N20.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и фондов.

4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.