N Страхового свидетельства | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | N паспорта | Серия паспорта | Номер удостовер. | Нас. пункт | Улица | N дома | Корп. | Квартира | Кол-во членов семьи | Код льготы |
Приложение N 2
к Постановлению Правительства
Республики Ингушетия
Заявление
Я ________________________________, "___"_________ ____ года рождения,
(Ф.И.О. полностью)
проживающий(-ая) по адресу:
Республика Ингушетия, ______________________________________________
(наименование населенного пункта)
улица ___________________________________, дом N_____, квартира _____,
паспорт серии __________, номер __________,
выдан_________________________________________________(кем, когда),
(прописан по адресу): ________________________________________________________________________________________________________________________________________
прошу включить меня в республиканский регистр лиц, имеющих право на меры социальной поддержки в виде предоставления льготы по ___________________________________________________________________,
предусмотренные в соответствии с Законом Республики Ингушетия
"_____________________________________________________________" от _______________N____.
Прилагаю копии документов на _______ листах.
Дата_________________ Подпись________________