1. Общие положения
1.1.Адыгейский республиканский медицинский экспертный совет (далее - Совет) создается с целью арбитражного рассмотрения претензий по вопросам качества, объемов и оплаты медицинской помощи и услуг в рамках республиканской программы обязательного медицинского страхования.
1.2. Совет в своей деятельности руководствуется законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 года N 1499-1 (с изменениями и дополнениями), другими действующими законодательными актами Правительства Российской Федерации и Республики Адыгея, приказами и рекомендациями Минсоцразвития Российской Федерации и Минздрава республики Адыгея, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования по организации медицинской помощи населению, республиканскими нормативными документами по обязательному медицинскому страхованию, утвержденными Государственным Советом - Хасэ Республики Адыгея и настоящим Положением.
1.3.Совет создается совместным приказом Министерства здравоохранения Республики Адыгея и Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования.
1.4 В Совете должны быть представлены врачи - эксперты по основным профилям медицинской помощи:
- Терапевтическая
- Хирургическая
- Педиатрическая
0. Акушерско-гинекологическая
1. Амбулаторно-поликлиническая
2. Параклиническая
2. Основные задачи и функции Адыгейского республиканского медицинского экспертного совета:
1. .Реализация "Закона о медицинском страховании граждан Российской Федерации в Республике Адыгея", участие в обеспечении прав граждан республики Адыгея на получение своевременной медицинской помощи надлежащего качества и объема.
2. .Изучение материалов претензий, споров между субъектами медицинского страхования, решение спорных вопросов по экспертной оценке качества медицинской помощи.
3. .Осуществление контроля и оказания методической помощи участникам и субъектам обязательного медицинского страхования по вопросам организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи населению Республики Адыгея.
4. .Ежегодный анализ результатов своей работы с обсуждением на заседаниях Правления Адыгейского Республиканского фонда обязательного медицинского страхования и коллегиях Минздрава Республики Адыгея.
5. .Прием претензий, заявлений граждан, предприятий, учреждений и других субъектов обязательного медицинского страхования по вопросам качества, объема и оплаты медицинских услуг.
3. Порядок работы Адыгейского республиканского медицинского экспертного совета
1. .Заседания Совета проводятся по мере необходимости, но не реже 1 раза в полугодие.
2. .Претензии субъектов медицинского страхования (граждан, предприятий, учреждений, лечебно - профилактических учреждений) принимаются в Совет в письменном виде вместе с медицинскими документами, актами, заключениями экспертов, консультантов предыдущих инстанций, имеющих отношение к данному случаю, в течение одного месяца со дня наложения санкции.
3. .По каждому случаю претензии, спора председатель Совета назначает группу экспертов из 3-х человек для расследования материалов претензии и подготовки заключения. При необходимости к расследованию претензий и спорных случаев привлекаются высококвалифицированные врачи - специалисты МЗРА и АРФОМС, не являющиеся членами Совета, а также врачи - эксперты с других субъектов РФ.
4. .Срок рассмотрения претензий, споров в Совете - не более 30 дей со дня подачи претензий. В отдельных случаях, с разрешения председателя комиссии срок рассмотрения претензии может быть продлен. О времени её рассмотрения руководство ЛПУ извещается не менее, чем за 3 дня. Претензия рассматривается в присутствии заинтересованных сторон.
5. .По результатам рассмотрения претензий Советом могут быть приняты следующие решения:
3. претензию считать необоснованной;
4. претензию считать обоснованной в результате нарушения стандартов оказания медицинской помощи, услуги, в связи с чем услуга :
1) не оплачивается полностью
2) оплачивается частично
3) возмещается иск, связанный с нанесением пациенту морального ущерба