Табл. N 1 Перечень и размеры недоплаты и финансовых санкций, применяемых к медицинскому учреждению, работающему в системе ОМС за дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи.
N п.п. | Перечень дефектов, нарушений | Размер недоплаты | Финансовые санкции |
1 | 2 | 3 | 4 |
6.3 | Ограничение доступности медицинских услуг для пациентов | ||
6.3.1 | Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию, счет за которые одновременно выставлен страховщику | Возврат необоснованного получения средств плательщику | 100 % от суммы выставленного счета по конкрет-ному страховому случаю |
6.3.2 | Приобретение за счет средств пациента при стационарном лечении медикаментов, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденных в установленном порядке для оказания медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий (в случае не возврата средств пациенту) с одновременным выставлением счета страховщику | it | 50% от суммы выставленного счета |
6.3.3 | Необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении гражданину бесплатных медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС | 20 минимальных размеров оплаты труда со счета, выставленного ЛПУ | |
6.3.4. | Несвоевременное направление больного на стационарное лечение, повлекшее за собой ухудшение состояния больного или летальный исход | 20 минимальных размеров оплаты труда | |
6.3.5 | Отказ в направлении на стационарное лечение, повлекшее за собой ухудшение состояния здоровья или летальный исход | 40 минимальных размеров оплаты труда | |
6.3.6 | Необоснованный отказ в госпитализации больному, повлекший за собой ухудшение здоровья или летальный исход | 40 минимальных размеров оплаты труда | |
6.4 | Ненадлежащее оказание медицинской помощи | ||
6.4.1 | Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых, (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий, не повлиявшее на состояние пациента | 5% стоимости случа оказания мед.помош | |
6.4.2 | Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных, преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий на этапе оказания медицинской помощи, неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения | 100 % стоимости медицинской помощи | 50 % суммы, выставленного счета по конкрет-ному страховому случаю |
6.4.3 | То же, повлекшее инвалидизацию пациента | 100 % стоимости медицинской помощи | 100% стоимости медицинской помощи |
6.4.4 | То же в сочетании с летальным исходом оказания медицинской помощи | 100 % стоимости медицинской помощи | 100 % стоимости медицинской помощи |
6.5 | Нанесение экономического ущерба страховщику: завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг: | ||
6.5.1 | Выставление счетов за не оказанные медицинские услуги | 100 % суммы, необоснованно предъявленной к оплате | |
6.5.2 | Повторное включение в сводные счета одной и той же медицинской услуги | 100 % суммы, необоснованно предъявленной к оплате | |
6.5.3 | Включение в счета медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС | 100 % суммы, необоснованно предъявленных к оплате | |
6.5.4 | Несоответствие тарифа, выставленного в счете утвержденным тарифам. | 100% суммы выставленного счета по конкретному страховому случаю | |
6.5.5 | Необоснованная задержка пациента в стационаре свыше установленных средне -нормативных сроков | 100 % суммы завышения сроков пребывания | |
6.5.6 | Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно -поликлинических условиях | 100 % стоимости лечения | |
6.5.7 | Повторное представление счетов без учета замечаний, представленных в акте первичного экспертного контроля в установленные сроки | 100 % суммы выставленного счета | |
6.6 | Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы | ||
6.6.1 | Отказ администрации медицинского учреждения в проведении предусмотренной договором экспертизы качества медицинской помощи | 100 минимальных размеров оплаты труда | |
6.6.2 | Отсутствие без уважительных причин или отказ в предоставлении медицинской и иной документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи | 100 % стоимости медицинской помощи, подлежа-щей экспертизе | |
6.6.3 | Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы объема и качества медицинской помощи | 5 % стоимости медицинской по-мощи, подлежащей экспертизе | |
6.6.4 | Нарушение порядка оформления реестра счетов, заполнение реестра с включением недостоверных и ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию застрахованных) | 100% суммы выставленного счета с возможностью повторного представления счета | |
6.6.5 | Превышение суммы, указанной в счете, стоимости объема медицинских услуг (арифметические ошибки) | 100 % суммы завы-шения |
При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применяется только одно - наиболее существенное (влекущее больший размер недоплаты), т.е. суммирование размера недоплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.
Порядок расчета сумм недоплаты и финансовых санкций медицинских учреждений:
- При оказании стационарной медицинской помощи размер недоплаты и финансовых санкций применяется к сумме персонального счета;
- Если размер недоплаты или финансовых санкций указан в минимальных размерах оплаты труда, то недоплата осуществляется с очередного финансирования учреждения и применяется к общей сумме выставленного счета;
- Если дефект оказания медицинской помощи обнаружен на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи, то размер недоплаты и финансовых санкций применяется к общей сумме выставленного счета;
- При оказании стационар о замещающей помощи размер недоплаты и финансовых санкций, применяемых к сумме персонального счета, выставленного на пациента;
- При необоснованной задержке больного в стационаре не оплачивается разница в стоимости фактического пребывания больного и средне - нормативного пребывания в соответствие с данной нозологией.
7. Использование средств, оставшихся у страховщика в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг
В системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея средства, оставшиеся у страховщика в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг, направляется в резерв оплаты медицинских услуг.
8. Обжалование медицинским учреждениями частичной или полной неоплаты медицинских услуг страховщиком и разрешение споров
8.1 При несогласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи или с размерами неоплаты страховщиком медицинских услуг, администрация ЛПУ имеет право обратиться в Адыгейский республиканский экспертный совет в месячный срок (приложение N 3 "Об Адыгейском республиканском. медицинском экспертном совете"). К обращению должны быть приложены необходимые для экспертизы медицинские документы, и протокол разногласий, подписанный обеими сторонами.
8.2 При не достижении соглашения споры связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим' законодательством.
Приложение N 1
К приказу МЗРА и
АРФОМС от N