4.1. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемому Адыгейским республиканским фондом обязательного медицинского страхования и его филиалами с ЛПУ РА.
4.2. Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты АРФОМС, а также внештатные медицинские эксперты, входящие в территориальный регистр, и допущенные к экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".
4.3. В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 г. N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". В частности, всем штатным врачам-экспертам Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования, а также внештатным медицинским экспертам, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к служебному удостоверению.
4.4. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи .
4.5. Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами (экспертами-организаторами) Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом. Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:
- проверки правильности оформления счетов;
- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику;
- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;
- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;
- анализа экономико-статистической информации.
4.6. При необходимости уточнения информации штатный эксперт Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования (эксперт-организатор) имеет право провести анализ индивидуальных счетов (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, карта вызова скорой помощи) и первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и т.д.) непосредственно в медицинском учреждении.
4.7. По итогам первичного экспертного контроля, в случае выявления дефектов, оплата счетов может быть отложена (счета возвращены на доработку) или отклонена. При установлении нарушений, указанных в разделе 6 настоящего Положения, на основании первичного экспертного заключения медицинскому учреждению могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг. Результат первичного контроля может быть поводом для организации в медицинском учреждении целевой экспертизы качества медицинской помощи.
4.8. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях штатными или внештатными медицинскими экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке.
4.9. Различаются плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи
- Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждом медицинском учреждении должны проводиться не реже 1 раза в полугодие в периоды, строго определенные для данного медицинского учреждения планом проверок, если иное не предусмотрено договором. План проверок разрабатывается субъектом вневедомственного контроля качества медицинской помощи и заблаговременно доводится до всех заинтересованных медицинских учреждений. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаев оказания медицинской помощи в каждом медицинском учреждении за проверяемый период.
- Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить:
а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших, при первичном экспертном контроле;
б) письменная жалоба пациента или его законных представителей, его родственников или страхователя на качество медицинской помощи в медицинском учреждении;
в) случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которые требуют особого внимания).
4.10. Для проведения экспертизы качества медицинской помощи на территории Республики Адыгея используются следующие методики расчета:
- УКЛ (уровень качества лечения) - по анализу качества медицинской помощи в амбулаторно - поликлинических учреждениях;
- АТЭ КМП (автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи) - по анализу качества медицинской помощи в стационарах и приравненных к ним видам медицинской помощи.
4.11. Порядок проведения экспертизы в соответствии с данными методиками описан в приложении N 1, п.2 к Положению.
4.12. Прибыв в медицинское учреждение для проведения экспертизы вместе с предписанием на проведение экспертизы, эксперт обязан предъявить руководству медицинского учреждения удостоверение эксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну.
4.13. На время проведения экспертной проверки руководство медицинского учреждения обязано предоставить эксперту условия для работы, всю необходимую документацию, включая оперативные медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта и т.п.). По договоренности с руководством медицинского учреждения, эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 10 дней.
4.14. Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.
4.15. В процессе экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения.
4.16. По результатам проверки врачом-экспертом составляется "акт экспертизы качества медицинских услуг" в двух экземплярах, который подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения. Один экземпляр акта экспертизы оставляется в медицинском учреждении, второй - в исполнительной дирекции Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования или его филиалах.