МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

ПРИКАЗ

от 03 апреля 2001 года N 148/35

О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

(Изменения и дополнения:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 13.12.2005 N 520/84 НГР:RU01000200500355)

(Утратил силу:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 13.02.2007 N 55/52 НГР:RU01000200700077)

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.01.97 г. N 9 "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС", а также в целях совершенствования контроля качества медицинской помощи населению Республики Адыгея

УТВЕРЖДАЕМ:

1. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея.

2. Методику оценки качества медицинской помощи стационарным больным - автоматизированную технологию экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП) (Приложение N1)

3. Методику оценки качества медицинской помощи амбулаторным больным - метод экспресс - интегральной экспертной оценки качества медицинской помощи с определением уровня качества лечения (УКЛ). (Приложение N2)

4. Положение о республиканском медицинском экспертном Совете (Приложение N3)

5. Регистр внештатных врачей - экспертов Адыгейского республиканского фонда ОМС. (Приложение N 4)

(В ред. Приказа Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 13.12.2001 N520/84)

6. Положение о штатном эксперте Адыгейского республиканского фонда ОМС (Приложение N 5)

7. Положение о внештатном медицинском эксперте (Приложение N 6)

8. Республиканский медицинский экспертный Совет в следующем составе:

9. Положение об условиях оплаты труда внештатных врачей-экспертов вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея. (Приложение N 7)

(Пункт добавлен в ред. Приказа Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 13.12.2001 N520/84)

1. Начальнику управления здравоохранения администрации г. Майкопа, главным врачам районов и республиканских лечебно-профилактических учреждений обеспечить функционирование системы ведомственного контроля качества медицинской помощи в подведомственных ЛПУ в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской федерации".

2. Начальнику отдела экспертизы качества медицинской помощи Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования и директорам филиалов организовать систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи населению в соответствии с настоящим приказом.

3. Отделу медико-экономической информации, анализа и прогнозирования в системе ОМС МЗ РА (Попов Ю.И.), отделу экспертизы качества медицинской помощи АРФОМС (Хуаде К.Д.) обеспечить организационно-методическую помощь учреждениям здравоохранения, филиалам АРФОМС по вопросам организации контроля качества медицинской помощи населению Республики Адыгея.

4. Считать утратившим силу положение "Об организации экспертной оценке качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования", утвержденное МЗРА и АРФОМС, а также Приказ МЗРА и АРФОМС от 19.11.98 г. N 427/132 "Об организации экспертной оценки качества медицинской помощи в системе ОМС РА".

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на и.о. заместителя министра МЗ РА Савенкову Г.Н. и заместителя исполнительного директора АРФОМС Цеева Р.К.

Министр здравоохранения

Республики Адыгея

В.А Ушаков

Исполнительный директор

АРФОМС

А.В.Карпенко

Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея

1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Настоящее "Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея" (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи заселению Российской Федерации", приказом Федерального фонда ОМС от 21.01.97 г. N 9 "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС" и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования.

1.2. Положение устанавливает порядок контроля качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея, предоставляемых медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой (далее - медицинскими учреждениями), а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

2 структура экспертной службы, осуществляющей вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

"Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного -медицинского страхования РА" совместно разрабатывается и утверждается исполнительной дирекцией Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования, Министерством здравоохранения Республики Адыгея и согласовывается с Адыгейским республиканским советом профсоюза работников здравоохранения.

Руководство экспертной работой в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея осуществляет медицинский экспертный совет системы обязательного медицинского страхования.

В Адыгейском республиканском фонде обязательного медицинского страхования контроль качества медицинской помощи осуществляется отделом экспертизы качества медицинской помощи. Штатные и внештатные врачи-эксперты действуют на основании сложений о штатном и внештатном враче-эксперте (Приложение N 5 и N 6)

Основной задачей отдела экспертизы качества медицинской помощи Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования является организация указанного порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи, участие в экспертизе проводимой экспертами филиалов фонда, анализ результатов экспертиз качества медицинской помощи в медицинских учреждениях на территории Республики Адыгея, выработка предложений по повышению качества медицинской Помощи в некоторых медицинских учреждениях.

Задачей штатных сотрудников отдела экспертизы качества медицинской помощи адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования является проверка счетов медицинских учреждений на соответствие их республиканской программе обязательного медицинского страхования (с возможностью отклонять счета или дифференцированно принимать их к оплате), а также организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов, подведение итогов экспертизы и определение размера финансовых санкций к медицинским учреждениям согласно утвержденного перечня.

3 ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

3.1. Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования как части Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования .

3.2.Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

3.3. Субъектами, осуществляющими вневедомственный контроль качества медицинской помощи, предусматриваемый настоящим Положением, являются страховщики (Адыгейский республиканский фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы).

3.4. Для осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи исполнительной дирекцией Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования формируется регистр внештатных медицинских экспертов по согласованию с Министерством здравоохранения республики Адыгея.(Приложение 4). Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам определяются "Положением о внештатном медицинском эксперте" (приложение N3 к приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" с учетом изменений, внесенных приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 21.01.97 N 20\13 "О внесении изменений в приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС ОТ 24.10.96 Г. N 363\ 77").

3.5. Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;

- повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия.

3.6. Финансирование деятельности по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляется за счет средств на ведение дела Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования.

4 ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

4.1. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемому Адыгейским республиканским фондом обязательного медицинского страхования и его филиалами с ЛПУ РА.

4.2. Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты АРФОМС, а также внештатные медицинские эксперты, входящие в территориальный регистр, и допущенные к экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".

4.3. В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 г. N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". В частности, всем штатным врачам-экспертам Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования, а также внештатным медицинским экспертам, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к служебному удостоверению.

4.4. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи .

4.5. Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами (экспертами-организаторами) Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом. Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:

- проверки правильности оформления счетов;

- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;

- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;

- анализа экономико-статистической информации.

4.6. При необходимости уточнения информации штатный эксперт Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования (эксперт-организатор) имеет право провести анализ индивидуальных счетов (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, карта вызова скорой помощи) и первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и т.д.) непосредственно в медицинском учреждении.

4.7. По итогам первичного экспертного контроля, в случае выявления дефектов, оплата счетов может быть отложена (счета возвращены на доработку) или отклонена. При установлении нарушений, указанных в разделе 6 настоящего Положения, на основании первичного экспертного заключения медицинскому учреждению могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг. Результат первичного контроля может быть поводом для организации в медицинском учреждении целевой экспертизы качества медицинской помощи.

4.8. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях штатными или внештатными медицинскими экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке.

4.9. Различаются плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи

- Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждом медицинском учреждении должны проводиться не реже 1 раза в полугодие в периоды, строго определенные для данного медицинского учреждения планом проверок, если иное не предусмотрено договором. План проверок разрабатывается субъектом вневедомственного контроля качества медицинской помощи и заблаговременно доводится до всех заинтересованных медицинских учреждений. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаев оказания медицинской помощи в каждом медицинском учреждении за проверяемый период.

- Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить:

а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших, при первичном экспертном контроле;

б) письменная жалоба пациента или его законных представителей, его родственников или страхователя на качество медицинской помощи в медицинском учреждении;

в) случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которые требуют особого внимания).

4.10. Для проведения экспертизы качества медицинской помощи на территории Республики Адыгея используются следующие методики расчета: