МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
ПРИКАЗ
от 21 февраля 2011 года N 162
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(утратил силу приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 14.08.2012 N 621, НГР RU19000201200737)
В целях приведения нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Республики Хакасия в соответствие с законодательством Российской Федерации
приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности:
- заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 1);
- заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 2);
- заявление о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 3);
- заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 4);
- уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 5);
- уведомление о переоформлении, документа подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 6);
- уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 6);
- уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 7);
- выписка из приказа о предоставлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 8);
- выписка из приказа об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 9);
- выписка из приказа об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 10);
- выписка из приказа о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 11);
- выписка из приказа о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 12);
- выписка из приказа о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 13);
- выписка из приказа о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 14);
2. Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 06.02.2008 N 47 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Хакасия при лицензировании медицинской деятельности" считать утратившими силу.
3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Хакасия Л.В. Топанову.
Министр В.Г.Титов
Приложение N1
к приказу Минздрава Хакасии
от 21.02.2011 г. N 162
Регистрационный номер: | от |
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лиц; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||||
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | ||||||
3 | Фирменное наименование | ||||||
4 | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||||||
5 | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | ||||||
6 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/ индивидуального предпринимателя | ||||||
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан | |||||
(орган, выдавший документ) | |||||||
Дата выдачи | |||||||
Бланк: серия | |||||||
N | |||||||
9 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код | |||||
подразделения | |||||||
Адрес налоговой | |||||||
инспекции | |||||||
10 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан | |||||
(орган, выдавший документ) | |||||||
Дата выдачи: | |||||||
Бланк: серия | |||||||
N | |||||||
11 | Контактный телефон, факс | ||||||
12 | Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||
в лице ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании | , просит предоставить | |
(документ, подтверждающий полномочия) |
лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель | |||
(Ф.И.О.) | (подпись) |
М.П.
“ | ” | 20 | г. |
Приложение 1 к заявлению
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ
ХАКАСИЯ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
N п/п | Работы (услуги) | Примечание | ||||||||||||||||||||
Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель) | ||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||||||||||||||
М.П. | “ | ” | 20 | г. | ||||||||||||||||||
Приложение 2
к заявлению
Регистрационный номер: __________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ______________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,
_________________________________________________________________
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)______________________________
представил, а лицензирующий орган- ________________________
