(в редакции приказов Минстроя Республики Хакасия от 27.05.2015 N 090-114-п, от 12.01.2016 N 090-2-п)
___________________
(дата номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии
Организация-заявитель: ________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и
организационно-правовая форма юридического лица)
ИНН ___________________________________________________________________
Место нахождения организации-заявителя (юридический адрес) ____________
_______________________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Место нахождения обособленного подразделения организации-заявителя,
осуществляющего розничную продажу алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи вина, игристого вина (шампанского),
осуществляемой сельскохозяйственными товаропроизводителями), с
описанием объекта права (недвижимости) ________________________________
_______________________________________________________________________
Просит прекратить действие лицензии ___________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
на осуществление ______________________________________________________
(вид деятельности, указанный в лицензии)
с ____________________________________________________________________.
(дата)
Приложение: (бланк лицензии)
Руководитель организации-заявителя ____________________________________
подпись (Ф.И.О.)