СОВЕТ МИНИСТРОВ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 25 апреля 1995 года N 97

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" от 28.06.91 N1499-1 Совет Министров Республики Хакасия ПОСТАНОВЛЯЕТ:

Утвердить Положение об экспертной оценке качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (прилагается).

Председатель Совета Министров Е.А. Смирнов

Управляющий Делами Совета Министров Л.А. Ласовский

Приложение

к постановлению

Совета Министров

Республики Хакасия

от 25 апреля 1995 г.

Положение об экспертной оценке качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

I. Введение

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным, а Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, определенные условиями договора.

Целью осуществления контроля качества является обеспечение права граждан на получение медицинской помощи, соответствующей гарантиям территориальной программы обязательного, медицинского страхования, а также обеспечения эффективности и рациональности использования финансовых средств обязательного медицинского страхования.

Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется путем:

- экспертной оценки лечебно- диагностических мероприятий в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- проверки правильности оплаты медицинской помощи.

В случае обнаружения дефектов в оказании медицинской помощи при проведении экспертной оценки к медицинскому учреждению применяются финансовые санкции.

На основании статей 15 и 27 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованными за невыполнение условий договора медицинского страхования, в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения, страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке медицинскому учреждению иска о возмещении ущерба.

В системе здравоохранения существует внутриведомственный контроль за соблюдением медицинских технологий и стандартов лечебно-диагностического процесса, а также конечными результатами деятельности медицинских учреждений, осуществляемый должностными лицами медицинских учреждений и органов управления здравоохранением.

В системе обязательного медицинского страхования добавляется вневедомственный контроль со стороны территориальных фондов обязательного медицинского страхования за соответствием объема и качества медицинской помощи территориальной программе обязательного медицинского страхования и объему финансирования медицинского учреждения из средств обязательного медицинского страхования

При вневедомственном контроле качества медицинской помощи в отличие от внутриведомственного контроля к медицинским учреждениям, допустившим дефекты в оказании медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования, предусматриваются меры экономического воздействия, заключающиеся в наложении финансовых санкций на медицинское учреждение.

Основными задачами врачей-экспертов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия являются:

1. Организация единого порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи в Республике Хакасия.

2. Анализ результатов экспертиз качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Республики Хакасия.

3. Выработка предложений по повышению медицинской помощи в конкретных медицинских учреждениях и на территории Республики Хакасия.

4. Проверка счетов медицинских учреждений за оказанные медицинские услуги на соответствие их территориальной программе обязательного медицинского страхования (с возможностью отклонять счета или дифференцированно принимать их к оплате).

5. Организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов, подведение итогов экспертизы и определение размера финансовых санкций к медицинским учреждениям.

II. Организация и порядок проведения экспертного контроля

Экспертиза качества медицинской помощи и ее стоимости осуществляется врачами-экспертами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия.

При необходимости к экспертизе привлекаются независимые эксперты любой специальности, а также юристы.

При проведении проверки врачи-эксперты обязаны предъявлять руководству медицинского учреждения свое удостоверение и предписание на проведение проверки Территориальным фондом обязательного медицинского страхования. В предписании должен быть указан профиль медицинской помощи, подлежащий проверке и вид экспертизы (плановая, внеплановая).

Руководство медицинского учреждения обязано предоставить врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) и всю необходимую документацию, как предусмотрено условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

С целью обеспечения объективности проводимой экспертизы, эксперты не должны находиться в служебной или иной зависимости от администрации проверяемого учреждения.

В своей работе врачи-эксперты руководствуются настоящими Положениями, действующим законодательством, нормативными документами территориального органа управления здравоохранением и территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Врачи-эксперты имеют право проверки только случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим полис обязательного медицинского страхования, выданный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Хакасия.

Проверки качества медицинской помощи могут быть плановыми и внеплановыми и осуществляться как в отдельном подразделении, так и по учреждению в целом, а также по профилю, нозологии, возрастной группе, расхождению диагнозов и т.д.

Плановые проверки проводятся врачами-экспертами Территориального фонда обязательного медицинского страхования с периодичностью, предусмотренной договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Сроки проведения плановых проверок заранее согласовываются с медицинскими учреждениями, а о конкретной дате проверки медицинское учреждение извещается не менее чем за 10 дней до ее проведения. Основанием для внеплановых проверок могут быть:

- жалоба на низкий уровень качества медицинской помощи в медицинском учреждении, поступившая от граждан, предприятий или организаций;

- несоответствие представленного финансового счета объему, качеству и продолжительности, оказанных медицинских услуг;

- случай летального исхода;

- расхождение диагнозов (при направлении и при поступлении, заключительного клинического и патологического 1,2 и 3 категории);

- отказы в направлении на госпитализацию и в госпитализации;

- случаи внутрибольничного инфицирования;

- осложнения, возникшие по вине медицинских работников;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- случаи заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 40% от средней длительности;

- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года.

Дата проведения внеплановой проверки определяется страховщиком и ставится в известность медицинское учреждение не менее чем за 2 дня до проведения проверки. Длительность внеплановой проверки не может превышать 3-х дней. Проверка проводится по медицинской, учетно-отчетной финансовой, статистической документации. Контроль осуществляется на основании случайной выборки или по фактической причине проверки.

В случае необходимости может быть проведено очное свидетельствование больного в присутствии лечащего врача. Проведение дополнительных методов обследования оплачивается за счет средств страховщика.

При выявлении нескольких дефектов по одному случаю оказания медицинской помощи финансовые санкции складываются из сумм санкций, предусмотренных за каждый дефект.

Распространять результаты выборки при проведении плановой экспертизы на весь объем медицинской помощи данного медицинского учреждения запрещается.

По результатам проверки врачом-экспертом Территориального фонда обязательного медицинского страхования составляется "Акт экспертизы качества медицинской помощи" в двух экземплярах, который подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения. Один экземпляр акта экспертизы оставляется в медицинском учреждении, второй передается в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия.

Спорные вопросы, возникающие по результатам проверки, решаются в соответствии с законодательством Российской Федерации.

III. Финансирование работы экспертов и порядок использования средств, полученных от финансовых санкций

Финансирование экспертной деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия осуществляется за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия. Оплата труда экспертов не зависит от результатов экспертизы и размера финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения. Средства, полученные от финансовых санкции с ЛПУ распределяются следующим образом:

- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20% на ведение страхового дела в дополнение к смете;

- 70% используется на устранение причин неудовлетворительного качества помощи в медицинских учреждениях (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования и т.п.), не разрешается использовать эти средства на заработную плату персонала медицинских учреждений.

IV. Учет и отчетность в медицинской экспертной службе

Врачи-эксперты Территориального фонда обязательного медицинского страхования:

1. Создают регистр внештатных экспертов, привлекаемых Территориальным фондом обязательного медицинского страхования к проведению экспертизы качества медицинской помощи;

2. Ведут учет количества и результатов экспертизы качества медицинской помощи, проводимых Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

3. Анализируют результаты работы внештатных экспертов.

4. Проводят анализ качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

5. Ведут учет числа случаев и объектов финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения и взысканных с них.

Управляющий делами Совета Министров Л.А. Ласовский