к Административному регламенту
по исполнению государственной функции
по лицензированию фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптеками
федеральных организаций здравоохранения)
Регистрационный номер: | от |
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный N | , выданного |
(наименование лицензирующего органа)
на срок с | по |
в связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования | |
* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального | |
предпринимателя | |
* изменением места нахождения юридического лица или места жительства | |
индивидуального предпринимателя | |
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем | |
* реорганизацией юридических лиц в форме слияния | |
Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||||
2 | Сокращенное наименование * (если имеется) | ||||||
3 | Фирменное наименование * | ||||||
4 | Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||||||
5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | Адрес: | 1. Адрес: | ||||
Основание использования | Основание использования: | ||||||
Основание изменения: | |||||||
Вид обособленного объекта | Вид обособленного объекта | ||||||
6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||||||
7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||||||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан | Выдан | ||||
(орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | ||||||
Дата выдачи | Дата выдачи | ||||||
Бланк: | Бланк: | ||||||
серия | серия | ||||||
N | N | ||||||
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения | Код подразделения | ||||
Адрес налоговой инспекции | Адрес налоговой инспекции | ||||||
11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан | Выдан | ||||
(орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | ||||||
Дата выдачи | Дата выдачи | ||||||
Бланк: | Бланк: | ||||||
серия | серия | ||||||
N | N | ||||||
12 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан | |||||
(орган, выдавший документ) | |||||||
Дата выдачи | |||||||
Бланк: серия | |||||||
N | |||||||