к Административному регламенту
по исполнению государственной функции
по лицензированию фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптеками
федеральных организаций здравоохранения)
Регистрационный номер: | от |
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
* О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности | |||||||||
* Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической | |||||||||
деятельности N | , предоставленной | ||||||||
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с | по |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | Сокращенное наименование * (если имеется) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | Фирменное наименование * | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Аптека | * розничная торговля | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* розничная торговля | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* с правом изготовления | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лекарственных средств | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Аптечный пункт | * розничная торговля | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* розничная торговля | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Аптека ЛПУ | * с правом изготовления | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* с правом изготовления | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими иядовитыми веществами | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* без права изготовления | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лекарственных средств, справом работы ссильнодействующими иядовитыми веществами | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* без права изготовления | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лекарственных средств, безправа работы ссильнодействующими иядовитыми веществами | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Аптечный киоск | розничная торговля | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Аптечный магазин | лекарственными средствами | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(орган, выдавший документ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Бланк: серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код подразделения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес налоговой инспекции | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(орган, выдавший документ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Бланк: серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13 | Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Нужное указать.
в лице ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании просит предоставить