РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

     
Клинические рекомендации (протокол)

Утверждено

Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН В.Н.Серов 14 апреля 2017 г.

Согласовано

Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян 14 апреля 2017 г.

     Коллектив авторов:

Савельева Галина Михайловна - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И.Пирогова, академик РАН, профессор, д.м.н.

Адамян Лейла Владимировна - заместитель директора по научной работе ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова" Минздрава России; руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ НЦГАиП им.академика В.И.Кулакова Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России; главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии; вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАН, профессор, д.м.н.

Курцер Марк Аркадьевич - профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И.Пирогова, академик РАН, профессор, д.м.н.

Сичинава Лали Григорьевна - профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И.Пирогова, профессор, д.м.н.

Панина Ольга Борисовна - профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО МГУ имени М.В.Ломоносова, профессор, д.м.н.

Коноплянников Александр Георгиевич - профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И.Пирогова, главный внештатный акушер-гинеколог Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н.

Тетруашвили Нана Картлосовна - заведующая 2-м отделением акушерским патологии беременности ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н.

Михайлов Антон Валерьевич - главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации в Северо-Западном Федеральном округе, главный врач СПб ГБУЗ "Родильный дом N 17", д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии ФГБОУ ВО 1СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, профессор кафедры акушерства и гинекологии им.С.М.Давыдова ФГБОУ ВО СЗГМУ им.Мечникова.

Филиппов Олег Семенович - заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор, д.м.н.

Рецензент

Белокриницкая Т.Е. - заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО "Читинская Государственная медицинская академия" Минздрава России, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - антиген

АТ - антитело

ВПК - внутриутробное переливание крови

ГБН - гемолитическая болезнь новорожденного

ГБП - гемолитическая болезнь плода

ЗПК - заменное переливание крови

КОС - кислотно-основное состояние

КТГ - кардиотокография

ОПБ - оптическая плотность билирубина

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭМОЛТ - эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами при помощи отмывания и фильтрации

АННОТАЦИЯ

Клинические рекомендации посвящены проблеме профилактики резус-изоиммунизации, пренатальной диагностике и лечению гемолитической болезни плода. Представлены современные принципы ведения и методы обследования пациенток с резус-отрицательной принадлежностью крови, последовательность проведения профилактики резус-изоиммунизации, критерии выявления и оценки степени тяжести гемолитической болезни плода и возможности внутриутробного лечения при развитии тяжелых форм этого заболевания.

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на значительные достижения перинатальной медицины, проблема гемолитической болезни плода и новорожденного на фоне иммуноконфликтной беременности в нашей стране не может считаться до конца решенной [1, 2]. Гемолитическая болезнь плода в Российской Федерации диагностируется приблизительно у 0,6% новорожденных, при этом частота развития резус-изоиммунизации за последние годы еще не получила существенной тенденции к снижению [3, 7, 8].

Показатели перинатальной смертности при гемолитической болезни плода остаются высокими и составляют 15-16 [4, 9, 10]. Значимое снижение перинатальной заболеваемости и смертности от гемолитической болезни плода невозможно без организации мер по своевременной и всеобщей профилактике резус-изоиммунизации во время беременности и в раннем послеродовом периоде на популяционном уровне. Показано, что внедрение в практику методов профилактики за 20 лет в Великобритании позволило снизить частоту резус-изоиммунизации почти в 30 раз, с 46 до 1,6 случаев на 100000 родов [11, 12].

Более того, успехи в развитии молекулярно-генетических технологий в настоящее время сделали возможным неинвазивное определение резус-генотипа плода уже в конце первого триместра беременности путем пренатального тестирования свободной ДНК плода в образцах крови матери с чувствительностью и специфичностью 98-100%. Возможность неинвазивного определения Rh-генотипа плода у резус-отрицательных беременных женщин позволяет снизить затраты на ведение беременности, избежать многократного скринингового определения резус-антител, и обеспечить профилактическое применение антирезусной иммунопрофилактики только при резус-положительном генотипе плода. При отсутствии возможности определения резус-генотипа плода беременность должна быть проведена, как беременность резус-положительным плодом.

У резус-изоиммунизированных женщин определение резус-D гена плода позволяет избежать ненужных инвазивных диагностических и лечебных процедур при отрицательной резус-принадлежности крови плода. В случаях положительной резус-принадлежности плода метод дает возможность на ранних сроках оценить риск развития гемолитической болезни плода, своевременно начать проведение диагностических мероприятий.

Достижения преимплантационной генетической диагностики в программе ЭКО при гетерозиготном генотипе отца по резус-фактору (RhD+\RhD-) позволяют семьям, пережившим гибель плодов или новорожденных от гемолитической болезни плода, осуществить селективный отбор и перенос в полость матки эмбрионов с гомозиготным резус-отрицательным генотипом, что предотвращает возможность развития у них гемолитической болезни.

Важно отметить, что для системы здравоохранения затраты на осуществление профилактики резус-изоиммунизации существенно меньше, по сравнению с затратами на лечение гемолитической болезни плода и новорожденного [13, 14, 15].

Определения

Резус-изоиммунизация - наличие в крови матери IgG-антител, как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери и плода по системе резус.

Синонимы - резус-изоиммунизация, резус-конфликт, резус-сенсибилизация, аллоиммунизация.

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) - заболевание, характеризующееся гемолизом резус-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh (D) антител матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов, повышением концентрации билирубина в крови плода/новорожденного.

Синонимы эритробластоз плода, гемолитическая желтуха.

КЛАССИФИКАЦИЯ

КОД ПО МКБ-10

Класс XV Беременность, роды и послеродовый период (О00-О99)

Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения (О30-О48).

О36.1 Другие формы иммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери.

Класс XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (Р00-Р96)

Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного (Р50-Р96).

Р55 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Р55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорождённого.

Р55.1 АВ0-изоиммунизация плода и новорождённого.

Р55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорождённого.