ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА
(ведение беременности и родов)

Клинические рекомендации (протокол)

Утверждено

Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН В.Н.Серов 14 апреля 2017 г.

Согласовано

Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян 14 апреля 2017 г.

Коллектив авторов:

Адамян Лейла Владимировна - академик РАН, заместитель директора по научной работе ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова" Минздрава России; руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ НЦГАиП им.академика В.И.Кулакова Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России; главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии; вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов (г.Москва).

Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО "Кемеровский государственный медицинский университет" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент "Ассоциации акушеров-гинекологов Кузбасса" (г.Кемерово).

Баев Олег Радомирович - д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, руководитель родильного отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России (г.Москва).

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ФГБОУ ВО "Читинская Государственная медицинская академия" Минздрава России, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент краевой общественной организации "Забайкальское общество акушеров-гинекологов" (г.Чита).

Краснопольский Владислав Иванович - академик РАН, д.м.н., профессор, президент ГБУЗ МО МОНИИАГ, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов (г.Москва).

Логутова Лидия Сергеевна - д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ГБУЗ МО МОНИИАГ (г.Москва).

Мельников Андрей Павлович - к.м.н., старший научный сотрудник акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ (г.Москва).

Петрухин Василий Алексеевич - д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, директор ГБУЗ МО МОНИИАГ (г.Москва).

Пучко Татьяна Кимовна - д.м.н., ведущий научный сотрудник родильного отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России (г.Москва).

Смольнова Татьяна Юрьевна - д.м.н., доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России; старший научный сотрудник ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова" Минздрава России (г.Москва).

Филиппов Олег Семёнович - заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Москва).

Шмаков Роман Георгиевич - д.м.н., главный врач ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России (г.Москва).

Рецензент:

Малышкина Анна Ивановна - д.м.н., директор ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н.Городкова" Минздрава России.

     Ключевые слова

- тазовое предлежание;

- ягодичное предлежание;

- ножное предлежание;

- наружный поворот плода;

- вагинальные роды;

- кесарево сечение.

     Список сокращений

БЧСС - базальная частота сердечных сокращений;

ВПР - врожденные пороки развития;

КС - кесарево сечение;

КТГ - кардиотокография;

МКБ - международная классификация болезней;

ТП - тазовое предлежание;

УЗИ - ультразвуковое исследование.

     Термины и определения

Тазовое предлежание (praesentatio pelvica) - предлежание, при котором ягодицы и/или ножки/ножка плода являются предлежащей частью.

Самопроизвольные роды в тазовом предлежании неосложненные - это роды одним плодом в тазовом предлежании, которые начались спонтанно, прошли без осложнений, при которых ребенок родился в тазовом предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

     Классификация тазовых предлежаний плода [1, 2, 4, 16, 43, 44]:

1. Ягодичные предлежания:

- Чистое ягодичное предлежание (неполное) (встречается в 63,2-68% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода.

- Смешанное ягодичное предлежание (полное) (встречается в 20,6-23,4% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы.

2. Ножное предлежание (встречается в 11,4-13,4% случаев):

- Неполное ножное предлежание - предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода. При этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставе.

- Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных суставах.

- Коленное предлежание - предлежат колени (одно или оба) плода (редкая разновидность ножного предлежания).

В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой.

Позиция плода при ТП определяется традиционно - по отношению спинки плода к левому (I) или правому (II) рёбрам матки, а вид - по отношению спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или задний).

     Шифр по МКБ-10

О32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

О80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании.

О80.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды (в данном протоколе данный код МКБ подразумевает и иные роды в тазовом предлежании (помимо родов в чисто ягодичном предлежании): полное/неполное ножное предлежание, смешанное ягодичное предлежание и т.д.).

     Эпидемиология

Частота тазового предлежания (ТП) плода при доношенной беременности составляет 3-5% [1].

Чем меньше срок, тем выше частота ТП. Так, при сроке беременности менее 28 недель и массе плода менее <1000 г, частота ТП достигает 35%, в то время как в сроке 34-36 недель при массе плода 2000-2499 г, она не превышает 8%, снижаясь к сроку родов до 3-5% [2, 3]. Поэтому клинически важна диагностика в сроке 36 недель.

     Актуальность проблемы

Роды в тазовом предлежании не относятся к патологическим. Однако, ассоциируются с увеличением перинатальной заболеваемости и смертности ввиду более высокой частоты преждевременных родов, врожденных аномалий, асфиксии и травмы (уровень доказательности А) [2, 4, 16].

Вопрос о способе родоразрешения при тазовом предлежании остается, по-прежнему окончательно нерешенным. Большинством РКИ было показано, что запланированное КС снижает перинатальную заболеваемость и смертность по сравнению с влагалищными родами, что приводит к 2-5-кратному снижению перинатальной смертности и ранней неонатальной заболеваемости [6, 7]. Это привело к тому, что в ряде клиник кесарево сечение в плановом порядке является ведущим.

Однако, более поздние РКИ показали, что строгие критерии отбора в группу вагинальных родов позволяют снизить материнскую заболеваемость, связанную с КС, при уровне перинатальной смертности не более 2 на 1000 родившихся [44, 45]. Поэтому в отделениях, где запланированное влагалищное родоразрешение является рутинной практикой и где соблюдаются строгие правила ведения родов, влагалищное родоразрешение при одноплодной беременности в тазовом предлежании является безопасным выбором по сравнению с кесаревым сечением [2]. По данным мета-анализа Berhan Y. (2016) сделан вывод, что роды через естественные родовые пути имеют низкий абсолютный риск, несмотря на высокую частоту кесарева сечения при ТП (70-95%) [7].

В связи с дискутабельностью вопроса о способе родоразрешения в большинстве развитых стран при диагностике тазового предлежания в сроке 36 недель беременной сначала предлагается наружный поворот (при отсутствии абсолютных противопоказаний) и только после неудачной попытки или отказа от манипуляции решается вопрос о методе родоразрешения [43, 44].

Наружный поворот плода на головку

Показано, что наружный поворот плода на головку значительно снижает частоту родов в ТП и частоту кесарева сечения, но не влияет на перинатальную заболеваемость и смертность [43].

Наружный поворот может быть осуществлен только в условиях, где имеется возможность выполнить экстренное кесарево сечение [2]. Согласно мета-анализу Grootscholten К. (2008), риск антенатальной смерти при наружном повороте плода на головку составляет 1 на 5000 процедур, риск серьезных осложнений - 6,1% [8]. Потребность в экстренном кесаревом сечении колеблется от 0,35% [8] до 0,5% [9, 10].

Протокол рекомендует наружный поворот не ранее 34 недель гестации. Наиболее оптимальным сроком для наружного поворота при тазовом предлежании является срок 36 недель для первородящих и срок после 37 недель - для повторнородящих (Уровень доказательности В-2b) [2, 21, 43].

Большие многоцентровые рандомизированные исследования показали, что наружный поворот плода на головку в более ранних сроках (в 34-35 недель гестации) по сравнению с 37 неделями и более, увеличивает вероятность родов в головном предлежании с 41,1% до 49,1% и почти не влияет на частоту кесарева сечения (52% и 56%) и преждевременных родов (6,5% по сравнению с 4,4%) [11, 12, 43, 46], а также не имеет различий в оценке новорожденных по шкале Апгар и не влияет на перинатальную смертность.

     Этиология ТП [1, 2, 3, 4, 16]

1. Сужение таза, аномальная форма таза.

2. Пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой).

3. Чрезмерная или ограниченная подвижность плода (первобеременные, многорожавшие).

4. Многоводие или маловодие.

5. Многоплодная беременность.

6. Новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков).

7. Патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты).

8. Пороки развития матки.

9. ВПР плода (анэнцефалия, гидроцефалия).

10. Короткая пуповина.

11. Синдром задержки роста плода.

     Методы диагностики [4, 44]

- Наружное акушерское исследование.

- Влагалищное исследование.

- УЗИ.

- МРТ, КТ (не является рутинной процедурой).

- Рентгенопельвиометрия (не является рутинной процедурой).

_______________

Рентгенопельвиометрия не улучшает исходы, магнитнорезонансная пельвиометрия снижает частоту неотложных кесаревых сечений, КТ пельвиометрия улучшает перинатальные исходы. Тем не менее, нет необходимости в проведении рутинной радиологической пельвиометрии (уровень доказательности В) [2]

Признаки тазовых предлежаний при наружном и влагалищном исследованиях:

- высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз;

- головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в таз, что определяют при пальпации живота беременной;