• Текст документа
  • Статус
Оглавление
Поиск в тексте
Действующий

     
ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА
(ведение беременности и родов)


Клинические рекомендации (протокол)



Утверждено

Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН В.Н.Серов 14 апреля 2017 г.


Согласовано

Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян 14 апреля 2017 г.


Коллектив авторов:

Адамян Лейла Владимировна - академик РАН, заместитель директора по научной работе ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова" Минздрава России; руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ НЦГАиП им.академика В.И.Кулакова Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России; главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии; вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов (г.Москва).

Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО "Кемеровский государственный медицинский университет" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент "Ассоциации акушеров-гинекологов Кузбасса" (г.Кемерово).

Баев Олег Радомирович - д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, руководитель родильного отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России (г.Москва).

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ФГБОУ ВО "Читинская Государственная медицинская академия" Минздрава России, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент краевой общественной организации "Забайкальское общество акушеров-гинекологов" (г.Чита).

Краснопольский Владислав Иванович - академик РАН, д.м.н., профессор, президент ГБУЗ МО МОНИИАГ, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов (г.Москва).

Логутова Лидия Сергеевна - д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ГБУЗ МО МОНИИАГ (г.Москва).

Мельников Андрей Павлович - к.м.н., старший научный сотрудник акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ (г.Москва).

Петрухин Василий Алексеевич - д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, директор ГБУЗ МО МОНИИАГ (г.Москва).

Пучко Татьяна Кимовна - д.м.н., ведущий научный сотрудник родильного отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России (г.Москва).

Смольнова Татьяна Юрьевна - д.м.н., доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России; старший научный сотрудник ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова" Минздрава России (г.Москва).

Филиппов Олег Семёнович - заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Москва).

Шмаков Роман Георгиевич - д.м.н., главный врач ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России (г.Москва).

Рецензент:

Малышкина Анна Ивановна - д.м.н., директор ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н.Городкова" Минздрава России.

     Ключевые слова


- тазовое предлежание;

- ягодичное предлежание;

- ножное предлежание;

- наружный поворот плода;

- вагинальные роды;

- кесарево сечение.

Список сокращений


БЧСС - базальная частота сердечных сокращений;

ВПР - врожденные пороки развития;

КС - кесарево сечение;

КТГ - кардиотокография;

МКБ - международная классификация болезней;

ТП - тазовое предлежание;

УЗИ - ультразвуковое исследование.

Термины и определения


Тазовое предлежание (praesentatio pelvica) - предлежание, при котором ягодицы и/или ножки/ножка плода являются предлежащей частью.

Самопроизвольные роды в тазовом предлежании неосложненные - это роды одним плодом в тазовом предлежании, которые начались спонтанно, прошли без осложнений, при которых ребенок родился в тазовом предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Классификация тазовых предлежаний плода [1, 2, 4, 16, 43, 44]:

1. Ягодичные предлежания:

- Чистое ягодичное предлежание (неполное) (встречается в 63,2-68% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода.

- Смешанное ягодичное предлежание (полное) (встречается в 20,6-23,4% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы.

2. Ножное предлежание (встречается в 11,4-13,4% случаев):

- Неполное ножное предлежание - предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода. При этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставе.

- Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных суставах.

- Коленное предлежание - предлежат колени (одно или оба) плода (редкая разновидность ножного предлежания).

В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой.

Позиция плода при ТП определяется традиционно - по отношению спинки плода к левому (I) или правому (II) рёбрам матки, а вид - по отношению спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или задний).

Шифр по МКБ-10

О32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

О80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании.

О80.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды (в данном протоколе данный код МКБ подразумевает и иные роды в тазовом предлежании (помимо родов в чисто ягодичном предлежании): полное/неполное ножное предлежание, смешанное ягодичное предлежание и т.д.).

Эпидемиология


Частота тазового предлежания (ТП) плода при доношенной беременности составляет 3-5% [1].

Чем меньше срок, тем выше частота ТП. Так, при сроке беременности менее 28 недель и массе плода менее <1000 г, частота ТП достигает 35%, в то время как в сроке 34-36 недель при массе плода 2000-2499 г, она не превышает 8%, снижаясь к сроку родов до 3-5% [2, 3]. Поэтому клинически важна диагностика в сроке 36 недель.

Актуальность проблемы


Роды в тазовом предлежании не относятся к патологическим. Однако, ассоциируются с увеличением перинатальной заболеваемости и смертности ввиду более высокой частоты преждевременных родов, врожденных аномалий, асфиксии и травмы (уровень доказательности А) [2, 4, 16].

Вопрос о способе родоразрешения при тазовом предлежании остается, по-прежнему окончательно нерешенным. Большинством РКИ было показано, что запланированное КС снижает перинатальную заболеваемость и смертность по сравнению с влагалищными родами, что приводит к 2-5-кратному снижению перинатальной смертности и ранней неонатальной заболеваемости [6, 7]. Это привело к тому, что в ряде клиник кесарево сечение в плановом порядке является ведущим.

Однако, более поздние РКИ показали, что строгие критерии отбора в группу вагинальных родов позволяют снизить материнскую заболеваемость, связанную с КС, при уровне перинатальной смертности не более 2 на 1000 родившихся [44, 45]. Поэтому в отделениях, где запланированное влагалищное родоразрешение является рутинной практикой и где соблюдаются строгие правила ведения родов, влагалищное родоразрешение при одноплодной беременности в тазовом предлежании является безопасным выбором по сравнению с кесаревым сечением [2]. По данным мета-анализа Berhan Y. (2016) сделан вывод, что роды через естественные родовые пути имеют низкий абсолютный риск, несмотря на высокую частоту кесарева сечения при ТП (70-95%) [7].

В связи с дискутабельностью вопроса о способе родоразрешения в большинстве развитых стран при диагностике тазового предлежания в сроке 36 недель беременной сначала предлагается наружный поворот (при отсутствии абсолютных противопоказаний) и только после неудачной попытки или отказа от манипуляции решается вопрос о методе родоразрешения [43, 44].

Наружный поворот плода на головку

Показано, что наружный поворот плода на головку значительно снижает частоту родов в ТП и частоту кесарева сечения, но не влияет на перинатальную заболеваемость и смертность [43].

Наружный поворот может быть осуществлен только в условиях, где имеется возможность выполнить экстренное кесарево сечение [2]. Согласно мета-анализу Grootscholten К. (2008), риск антенатальной смерти при наружном повороте плода на головку составляет 1 на 5000 процедур, риск серьезных осложнений - 6,1% [8]. Потребность в экстренном кесаревом сечении колеблется от 0,35% [8] до 0,5% [9, 10].

Протокол рекомендует наружный поворот не ранее 34 недель гестации. Наиболее оптимальным сроком для наружного поворота при тазовом предлежании является срок 36 недель для первородящих и срок после 37 недель - для повторнородящих (Уровень доказательности В-2b) [2, 21, 43].

Большие многоцентровые рандомизированные исследования показали, что наружный поворот плода на головку в более ранних сроках (в 34-35 недель гестации) по сравнению с 37 неделями и более, увеличивает вероятность родов в головном предлежании с 41,1% до 49,1% и почти не влияет на частоту кесарева сечения (52% и 56%) и преждевременных родов (6,5% по сравнению с 4,4%) [11, 12, 43, 46], а также не имеет различий в оценке новорожденных по шкале Апгар и не влияет на перинатальную смертность.

Этиология ТП [1, 2, 3, 4, 16]

1. Сужение таза, аномальная форма таза.

2. Пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой).

3. Чрезмерная или ограниченная подвижность плода (первобеременные, многорожавшие).

4. Многоводие или маловодие.

5. Многоплодная беременность.

6. Новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков).

7. Патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты).

8. Пороки развития матки.

9. ВПР плода (анэнцефалия, гидроцефалия).

10. Короткая пуповина.

11. Синдром задержки роста плода.

Методы диагностики [4, 44]


- Наружное акушерское исследование.

- Влагалищное исследование.

- УЗИ.

- МРТ, КТ (не является рутинной процедурой).

- Рентгенопельвиометрия (не является рутинной процедурой)Клинические рекомендации (протокол). Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов).
_______________
Клинические рекомендации (протокол). Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов) Рентгенопельвиометрия не улучшает исходы, магнитнорезонансная пельвиометрия снижает частоту неотложных кесаревых сечений, КТ пельвиометрия улучшает перинатальные исходы. Тем не менее, нет необходимости в проведении рутинной радиологической пельвиометрии (уровень доказательности В) [2]


Признаки тазовых предлежаний при наружном и влагалищном исследованиях:

- высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз;

- головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в таз, что определяют при пальпации живота беременной;

- сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.

Во время родов данные влагалищного исследования:

- при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;

- при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;

- при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, по локализации крестца уточняют позицию и вид;

- при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода.

Ультразвуковое исследование [4, 44]


УЗИ при тазовом предлежании наиболее информативно и должно включать определение следующих параметров:

- вид тазового предлежания плода (полное, неполное);

- подсчет предполагаемой массы плода;

- количество вод (амниотический индекс);

- локализация плаценты;

- описание пуповины (расположение, обвитое вокруг шеи плода);

- аномалии развития плода;

- определение степени разгибания головки плодаКлинические рекомендации (протокол). Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов) (согнута, разогнута, нейтральное положение) и запрокидывания ручек;
_______________
Клинические рекомендации (протокол). Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов) Угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода: головка согнута (угол больше 110°), головка слабо разогнута ("поза военного") - I степень разгибания (угол от 100 до 110°), головка умеренно разогнута - II степень разгибания (угол от 90 до 100°), чрезмерное разгибание головки ("смотрит на звезды") - III степень разгибания (угол меньше 90°).


- допплерометрия магистральных сосудов плода.

Ведение беременности при тазовом предлежании плода

Клинически важно подтверждение тазового предлежания в 36 недель. Однако около 8% плодов совершают самопроизвольный поворот на головку и после 36 недель.


При подтверждении тазового предлежания в 36 недель необходимо [44]:

- Провести консультирование в консультативно-диагностическом отделении перинатального центра.

- При отсутствии противопоказаний пациентке должен быть предложен наружный акушерский поворот.

- Следует ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в тазовом предлежании, и медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, о методах родоразрешения и их рисках в плане материнской заболеваемости, о потенциальных учреждениях родовспоможения, на базе которых возможно родоразрешение пациенток с тазовым предлежанием плода (не ниже второго уровня [13] и т.д. (см. Приложения 1 и 2: Информация для пациентов).

Женщина должна быть проинформирована [15]:

- Плановое кесарево сечение ведет к небольшому уменьшению перинатальной смертности в сравнении с плановыми родами в тазовом предлежании. Любое решение о проведении кесарева сечения должно быть рассмотрено с позиций возможных побочных последствий операции.

- Уменьшение риска перинатальной смертности обусловлено тремя факторами: исключением риска мертворождения после 39 недель беременности, исключением рисков, обусловленных процессом родов; исключением рисков, обусловленных вагинальными родами в тазовом предлежании.

- Риск перинатальной смертности при вагинальных родах в тазовом предлежании составляет около 2/1000 родов, при кесаревом сечении после 39 недель беременности 0,5/1000 родов. При родах в головном предлежании 1/1000.

- Вагинальные роды в тазовом предлежании увеличивают риск низкой оценки по шкале Апгар и серьезных осложнений в раннем неонатальном периоде, но нет указаний на увеличение частоты осложнений в отдаленном периоде.

- Плановое кесарево сечение в доношенном сроке при тазовом предлежании сопровождается незначительным увеличением частоты ближайших осложнений для матери по сравнению с плановыми вагинальными родами.

- Осложнения для матери наименьшие при удачно завершившихся вагинальных родах, плановое кесарево сечение увеличивает риск, но наибольший риск имеется при экстренном кесаревом сечении, которое требуется примерно у 40% женщин с плановыми вагинальными родами.

- Кесарево сечение увеличивает риск осложнений при будущих беременностях, включая риски попытки родов через естественные родовые пути, повышенный риск осложнений повторной операции кесарева сечения и риски нарушения прикрепления плаценты.

- Женщине должна быть дана индивидуализированная оценка последующих рисков кесарева сечения, основанная на индивидуальном профиле и репродуктивном прогнозе, и соответствующая консультация.

Неэффективно (уровень доказательности IA) [22]:

- Постуральная гимнастика для уменьшения частоты тазового предлежания к моменту родов (уровень доказательности I) [4, 17, 22, 42].

- Нет признанных эффективных методик для поворота плода на головку [4, 17, 22, 42].

Наружный поворот плода на головку


В ряде стран для устранения тазового предлежания плода широко применяется наружный поворот на головку [3, 4, 16, 18], эффективность которого крайне вариабельна и колеблется от 30 до 80% [4]. В среднем частота успешных попыток достигает 40% у первородящих и 60% - у повторнородящих. При успешном наружном повороте плода на головку спонтанная реверсия может достигать 5% (уровень доказательности IA) [21, 22].

NB! Настоящий протокол рекомендует проводить наружный поворот плода на головку только подготовленными специалистами ввиду серьезности его осложнений (отслойка плаценты; дистресс-синдром плода; фето-материнская трансфузия (резус-иммунизация) и т.д.


- Женщинам с тазовым предлежанием в сроке 36 недель следует предложить наружный поворот плода на головку при отсутствии противопоказаний [1, 15]. Они должны быть предупреждены о его рисках, преимуществах и последствиях для способа родоразрешения (уровень доказательности А) [15, 21, 22].

- Пациентки, которые имеют тазовое предлежание после неудачной попытки наружного поворота плода на головку или отказались от этой манипуляции, должны быть проконсультированы о рисках и преимуществах плановых вагинальных родов в тазовом предлежании по сравнению с планируемым кесаревым сечением (GPP) [15].

- При сохранении тазового предлежания плода к моменту родов беременной должна быть повторно предоставлена информация о возможных способах родоразрешения, о преимуществах и рисках, связанных с каждым из них.

- В результате консультирования должно быть получено письменное информированное добровольное согласие на выбранный метод родоразрешения.

Родоразрешение осуществляется только в стационарах не ниже второй группы [13]. При отсутствии спонтанного поворота плода на головку необходимо обследование и коллегиальный выбор тактики ведения родов в условиях информированного добровольного согласия пациентки на избранный метод родоразрешения.

Наружный поворот плода на головку [4, 15, 19, 20, 21, 22]


Цель - перевод тазового предлежания плода в головное.

1) Модель пациента: первородящая женщина (от 36 недель и более) или повторнородящая (от 37 недель и более) с одноплодной неосложненной беременностью и неполным тазовым предлежанием плода до начала родов при отсутствии противопоказаний для выполнения наружного поворота и давшая письменное информированное добровольное согласие.

Штат: врач акушер-гинеколог, владеющий техникой наружного поворота плода на головку и операцией кесарево сечение, акушерка, врач УЗИ, анестезиологическая служба.

Место проведения: акушерский стационар 2-3-ей группы с возможностью выполнения экстренного кесарева сечения (уровень доказательность 1А) [2].

Оснащение:

- Токолиз с использованием бета-адреномиметиков. Использование бета-адреномиметиков увеличивает число успешных попыток (уровень доказательности I) [22]. Однако нет необходимости в рутинном использовании бета-адреномиметиков (особенно у повторнородящих).

- Фетальный кардиомонитор.

- Аппарат УЗИ.

- Готовность к экстренному кесареву сечению.

- Для резус-отрицательных беременных - наличие лабораторной базы для определения резус-антител в крови и наличие анти-резус иммуноглобулина.

Документация

- Обменная карта беременной.

- Информация для пациентки и протокол информированного добровольного согласия.

- Протокол и алгоритмы наружного акушерского поворота и УЗИ.

- Лист регистрации порядка выполнения процедуры и наблюдения за пациенткой.

- Ленты-записи КТГ.

Условия для наружного акушерского поворота [16, 43]

- Срок гестации не менее 36 недель.

- Отсутствие противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути.

- Удовлетворительное состояние плода (кардиотокография - нестрессовый тест, допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины и средней мозговой артерии плода, маточных артериях.

- Адекватное количество амниотической жидкости.

- Возможность экстренного абдоминального оперативного родоразрешения.

Абсолютные противопоказания к проведению наружного акушерского поворота [4, 21, 22]:

- Планируемое оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по другим показаниям (предлежание плаценты, анатомическое сужение таза, тяжёлая экстрагенитальная патология и т.д.).

- Кровотечения второй половины беременности или последние 7 дней [22].

- Противопоказания к приему бета-адреномиметиков (тиреотоксикоз, аритмия, болезни сердца, при которых использование препаратов этой группы противопоказано).

- Патологическая/пограничная КТГ, нарушение кровотока в системе мать-плацента-плода по данным допплерометрического исследования.

- Маловесный к сроку гестации с аномальными показателями допплерометрии [3].

- Аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту.

- Многоплодие (кроме поворота второго плода).

- Рубец на матке.

- Грубые пороки развития плода, мертвый плод.

- Разгибание головки плода.

- Обвитие пуповины вокруг шеи плода.

- Тяжелая преэклампсия или высокая артериальная гипертензия.

- Разрыв плодных оболочек.

Относительные противопоказания:

- Синдром задержки роста плода с патологическими параметрами допплерометрии.

- Преэклампсия с протеинурией или значительная артериальная гипертензия.

- Маловодие, многоводие.

- Неустойчивое положение плода.

Возможные осложнения при проведении акушерского поворота

- Преждевременная отслойка плаценты.

- Преждевременные роды.

- Дородовое излитие околоплодных вод.

- Разрыв матки.

- Фето-материнская трансфузия (резус-иммунизация).

- Эмболия околоплодными водами.

- Преходящая брадикардия плода.

- Дистресс плода.

Предикторы успешного наружного акушерского поворота [16, 43]:

- Многорожавшие.

- Абдоминальная пальпация головки.

- Низкий индекс массы тела матери.

- Расположение плаценты на задней стенке.

- Чисто ягодичное предлежание.

- Амниотический индекс более 10 см.

Порядок выполнения [3, 4, 22, 23]

NB! Осуществлять постоянный вербальный контакт с пациенткой.

1. Подтвердить тазовое предлежание и местоположение пуповины относительно шеи плода по УЗИ. Наличие пуповины рядом с шеей не является противопоказанием. УЗИ должно быть выполнено не позже, чем за 24 часа до процедуры.

2. Получить письменное информированное добровольное согласие пациентки.

3. Оценить и записать исходные данные матери: пульс, дыхание и АД.

4. Выполнить КТГ в течение 20 минут.

5. Антациды: ранитидин 150 мг перорально, однако, нет необходимости рутинного выполнения данной процедуры [21].

6. Использование токолитиков (повышает вероятность успешного поворота) [2, 3, 4, 22, 23] (уровень доказательности А [2]): 10 мкг (1 ампула по 2 мл) гексопреналина сульфата развести в 10 мл изотонического раствора и ввести болюсно в течение 5-10 минут [24], с последующим 10-минутным контролем пульса, АД матери и ЧСС плода (КТГ). При увеличении ЧСС у матери более 140 уд/мин инфузию гексоприналина следует прекратить [4].

7. Через 30 минут после токолиза (или когда пульс матери станет >100 уд/мин) выполнить наружный поворот плода [15, 22]:

8. Оснований использовать рутинно острый токолиз нет, особенно у повторнородящих. [2, 21].

Условия: опорожнить мочевой пузырь, положение женщины на боку, под углом 10-15 градусов (для профилактики синдрома нижней полой вены). Можно успешно выполнить поворот и на спине, главное, чтобы женщине было удобно лежать и не развивался синдром сдавления нижней полой вены.

Техника:

- движения должны быть постоянными и длительными;

- пациентку просят во время процедуры расслабиться и глубоко дышать;

- процедура может сопровождаться дискомфортом, но не должна вызывать резких болезненных ощущений. Выраженная болезненность может быть причиной для остановки процедуры;

- периодически (не менее 2 раз за 5 минут) контролировать сердцебиение плода - при появлении брадикардии процедуру следует немедленно остановить;

- если ЧСС плода возвращается к норме, то процедуру продолжают. Если нормальный ритм не восстанавливается - вернуть плод в исходное положение, а пациентку перевести в операционную для немедленного родоразрешения путем КС;

- продолжительность процедуры не должна быть более 5 минут;

- после неудачной попытки поворота: прекратить процедуру и запланировать элективное кесарево сечение [4].

Возможные осложнения при проведении наружного акушерского поворота плода:

- Преходящая брадикардия плода.

- Дистресс плода.

- Отслойка плаценты.

- Фето-материнская трансфузия.

Доступ к полной версии этого документа ограничен

Ознакомиться с документом вы можете, заказав бесплатную демонстрацию систем «Кодекс» и «Техэксперт».

Что вы получите:

После завершения процесса оплаты вы получите доступ к полному тексту документа, возможность сохранить его в формате .pdf, а также копию документа на свой e-mail. На мобильный телефон придет подтверждение оплаты.

При возникновении проблем свяжитесь с нами по адресу spp@kodeks.ru

Клинические рекомендации (протокол). Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)

Название документа: Клинические рекомендации (протокол). Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)

Вид документа: Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Принявший орган: Российское общество акушеров-гинекологов

Статус: Действующий

Дата принятия: 14 апреля 2017