В администрацию | ||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||
от | ||||||||||||
Ф. | ||||||||||||
И. | ||||||||||||
О. | ||||||||||||
адрес места жительства (пребывания): | ||||||||||||
индекс | ||||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||
кем выдан | ||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||
Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей | ||||||
Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление): | ||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на приобретение | ||||||
товаров детского ассортимента и продуктов детского питания; | ||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет на приобретение | ||||||
товаров детского ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до окончания | ||||||
образовательного учреждения, реализующего образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет; | ||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба | ||||||
законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на | ||||||
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где | ||||||
оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||
ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет на | ||||||
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на приобретение | ||||||
товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||
ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, обучающихся в | ||||||
образовательных организациях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего общего образования и среднего профессионального образования по программам подготовки квалифицированных рабочих (служащих), но не старше 18 лет; | ||||||
единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка (усыновлении в возрасте | ||||||
до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и продуктов детского питания; | ||||||
ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия; | ||||||
ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом | ||||||
стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца; | ||||||
ежемесячную социальную выплату студенческим семьям; | ||||||
ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и | ||||||
более детей, и получающим пенсию; | ||||||
ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или | ||||||
последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет | ||||||
(нужное отметить) | ||||||
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства) | ||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | ||||||
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | ||||||
Сообщаю, что: | ||||||
1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет в соответствии с Социальным кодексом | ||||||
(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства) | ||||||
2. Родители (родитель) родительских прав | ||||||
(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка) | ||||||
3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении | ||||||
(указать: находятся или не находятся) | ||||||
В браке | ||||||
(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать) | ||||||
С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить в администрацию _________________ района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств. | ||||||
Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки семьям, имеющим | ||||||
детей необходимо обратиться в администрацию ____________________ района Санкт-Петербурга в | ||||||
соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за приостановлением выплаты, т.е. в | ||||||
. | ||||||
(указать месяц, год) | ||||||
Состав семьи:
Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства | Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета) | |
по месту жительства | по месту пребывания | |||
Я ознакомлен(а) с тем, что: | ||||||||||||||||
пластиковая карта выдается в МФЦ | района | |||||||||||||||
Санкт-Петербурга по истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка. | ||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
Я могу получить пластиковую карту в МФЦ | района | |||||||||||||||
Санкт-Петербурга в течение 2 календарных месяцев. | ||||||||||||||||
Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) | ||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
прошу перечислять | ||||||||||||||||
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | ||||||||||||||||
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. | ||||||||||||||||
Заявляю, что за период с | " | " | 20 | года по | ||||||||||||
" | " | 20 | года доход моей семьи, состоящей из: | |||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства |
Составил:
N п/п | Сведения о получаемых доходах | Сумма дохода (руб.коп.) |
ИТОГО: |
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи выплаченные алименты в сумме ___ руб. | |||||||||||||||||||||||||
___ коп., удерживаемые | |||||||||||||||||||||||||
(основание для удержания алиментов) | |||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания) | |||||||||||||||||||||||||
Среднедушевой доход семьи составил | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||
(заполняется специалистом) | |||||||||||||||||||||||||
4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по месту моей постоянной регистрации*: | |||||||||||||||||||||||||
_______________ * Для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания. | |||||||||||||||||||||||||
(индекс и адрес постоянной регистрации) | |||||||||||||||||||||||||
на детей: | |||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||
Наименование организации в субъекте Российской Федерации, предоставляющей государственные (муниципальные) услуги | |||||||||||||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||||||||||||||||||
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. | |||||||||||||||||||||||||
Дата " | " | 20__ г. Подпись заявителя | / | / | |||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | |||||||||||||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | |||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | зарегистрировано под N | подпись | расшифровка подписи | |||||||||||||||||||||