Заявление
от ______________ N __________

от

(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

на предоставление субсидий в целях возмещения фактически понесенных затрат в связи с оказанием услуг при выполнении общественно полезной программы

Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга
пер.Антоненко, дом 6, Санкт-Петербург, 190000

Наименование статьи расходов и код целевой статьи:

Субсидия по направлению

Наименование общественно полезной программы

Дата утверждения социально ориентированной некоммерческой организацией (далее - некоммерческая организация) общественно полезной программы

Сроки реализации некоммерческой организацией общественно полезной программы, подлежащей возмещению*

Общая стоимость общественно полезной программы, руб.

Сумма софинансирования общественно полезной программы за счет внебюджетных источников**, руб.,

всего

в том числе:

- денежные средства

;

- труд добровольцев

.

Сумма, заявленная претендентом на предоставление субсидии (стоимость общественно полезной программы за исключением привлекаемых внебюджетных средств), руб.

Полное наименование некоммерческой организации

Сокращенное наименование некоммерческой организации

Юридический адрес

Организационно-правовая форма некоммерческой организации

Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)

Основной государственный регистрационный номер

Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)

Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)

Основные виды деятельности

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на учет (КПП)

Номер расчетного счета

Полное наименование банка (кредитного учреждения, в котором открыт расчетный счет)

Банковский идентификационный код (БИК)

Номер корреспондентского счета

Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации

Почтовый адрес

Телефон

Адрес электронной почты

Адрес сайта некоммерческой организации

Наименование должности руководителя

Фамилия, имя, отчество руководителя

Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера

Численность штатных сотрудников некоммерческой организации

Численность добровольцев, сотрудничающих с некоммерческой организацией постоянно

Численность учредителей (участников, членов)

Наличие опыта в осуществлении мероприятий, соответствующих уставной деятельности некоммерческой

организации

Материально-техническая база некоммерческой организации:

помещения, здания, сооружения (собственность, безвозмездное пользование, аренда и другие вещные и

обязательственные права):

транспортные средства:

оборудование для реализации общественно полезной программы:

Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, руб., из них:

целевые поступления (субсидии (гранты), полученные:

из федерального бюджета

руб.;

из бюджета Санкт-Петербурга

руб.;

членские взносы (учредителей, членов)

руб.;

поступления от юридических лиц

руб.;

поступления от физических лиц

руб.;

поступления из иных источников, не запрещенных действующим законодательством

руб.;

Численность граждан-благополучателей в соответствии с общественно полезной программой,

представленной на конкурс, (чел.)

Количество районов Санкт-Петербурга, на территории которых реализуется общественно полезная

программа некоммерческой организации

Количество штатных специалистов, участвующих в выполнении общественно полезной программы

Количество привлеченных специалистов по гражданско-правовым договорам и по договорам на выполнение работ (оказание услуг) для реализации общественно полезной программы некоммерческой

организации

Количество добровольцев, привлекаемых для реализации общественно полезной программы

некоммерческой организации

Краткое описание общественно полезной программы

Прошу принять документы для участия в конкурсном отборе на право предоставления субсидии в целях возмещения фактически понесенных затрат в связи с оказанием услуг при выполнении общественно полезной программы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15.05.2017 N 366 "О Порядке предоставления в 2017 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях возмещения фактически понесенных затрат в связи с оказанием услуг при выполнении общественно полезных программ" (далее - Постановление).

Виды деятельности некоммерческой организации соответствуют видам, указанным в пункте 1.2 приложения к Постановлению.

С Порядком предоставления в 2017 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях возмещения фактически понесенных затрат в связи с оказанием услуг при выполнении общественно полезных программ", утвержденным Постановлением, и распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга "О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 15.05.2017 N 366" ознакомлен и согласен.

Для получения субсидий представлены следующие документы:

1.

2.

3.

Опись документов.

Достоверность сведений, указанных в заявлении и представленных документах, подтверждаю.

Руководитель организации

(подпись)

(расшифровка подписи)

Печать (при наличии)

Примечание.

Одна некоммерческая организация подает только одно заявление на участие в конкурсном отборе. В состав заявления включается только одна общественно полезная программа.

_______________

* Представляются программы со сроком реализации не ранее 01.01.2017.

** Денежная оценка труда добровольцев осуществляется из расчета 221,0 руб. за час работы по безвозмездным договорам на оказание услуг, заключаемым получателем субсидии с добровольцами, для выполнения мероприятий общественно полезной программы.

Отчество указывается при его наличии.