Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

адрес регистрации по месту жительства:

Специалист

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющего личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

дата рождения

номер телефона

(домашний мобильный)

адрес электронной почты (при наличии)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем)

(Ф.И.О. представителя)

адрес регистрации по месту жительства:

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

дата рождения

номер телефона

(домашний мобильный)

адрес электронной почты (при наличии)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Заявление о бесплатном зубопротезировании

В соответствии с главой 17 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Порядком предоставления отдельным категориям граждан дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 N 563" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу поставить меня на учет по бесплатному зубопротезированию на изготовление зубных протезов.

(указать медицинскую организацию)

Сообщаю:

моя семья состоит из ________ человек, _____________________________

(указать ФИО, степень родства членов семьи, проживающих совместно с заявителем,

их доходы за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения)

Работаю/не работаю (нужное подчеркнуть)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга:

1)

;

2)

;

3)

;

4)

Представленные документы после копирования возвращены.

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною документах, не возражаю.

В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на получение услуг по бесплатному зубопротезированию (отсутствие регистрации в Санкт-Петербурге, выход из гражданства Российской Федерации, отсутствие права на получение ежемесячной или ежегодной денежной выплаты, а также ежемесячных пожизненных компенсационных выплат) обязуюсь в течение 15 дней со дня наступления указанных событий сообщить о них в администрацию

района Санкт-Петербурга.

Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть)

в администрацию

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ)

района Санкт-Петербурга

(указывается, если заявление подается через МФЦ)

по адресу:

Результат предоставления государственной услуги прошу выдать:

в администрацию

района Санкт-Петербурга

в МФЦ

района Санкт-Петербурга

Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)

(линия отреза)

Расписка-уведомление
о принятии заявления о бесплатном зубопротезировании

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)

(расшифровка подписи)