Об утверждении Порядка осуществления личного страхования народных дружинников на период их участия в мероприятиях по охране общественного порядка на территории Ленинградской области (с изменениями на 4 июля 2018 года)

Председателю комитета правопорядка
и безопасности Ленинградской области

от народного дружинника

(фамилия, имя, отчество)

,

(число, месяц, год рождения)

,

(адрес местожительства)

паспорт: серия

N

выдан

(кем выдан, дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в список народных дружинников, подлежащих личному страхованию

Прошу осуществить мое личное страхование как народного дружинника на период участия в мероприятиях по охране общественного порядка на территории Ленинградской области на условиях, определенных действующим законодательством Российской Федерации, правилами страхования, Порядком осуществления личного страхования народных дружинников на период их участия в мероприятиях по охране общественного порядка на территории Ленинградской области и договором страхования.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и копиях личных документов, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

(дата)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)