Рег. N _____ от __________ Специалист | |||||||||||||||
В | |||||||||||||||
(организация, предоставляющая государственную услугу) | |||||||||||||||
От | |||||||||||||||
(ФИО заявителя) | |||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||
Адрес регистрации: | |||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||
Адрес фактического проживания: | |||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||
Номер телефона | |||||||||||||||
E-mail | |||||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||
От | |||||||||||||||
(ФИО представителя) | |||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||
Сообщаю об обстоятельствах, влекущих изменение размера предоставляемой мне денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 20.05.2009 N 228-45 "О форме предоставления мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в Санкт-Петербурге", а именно изменение (нужное указать): | |||||||||||||||||||||||
состава семьи | |||||||||||||||||||||||
площади жилого помещения | |||||||||||||||||||||||
места жительства | |||||||||||||||||||||||
льготной категории | |||||||||||||||||||||||
Мною представлены следующие документы, подтверждающие наличие изменений: (нужное отметить и дополнить): | |||||||||||||||||||||||
Паспорт. | |||||||||||||||||||||||
Документ о праве на меры социальной поддержки и дополнительные меры социальной поддержки. | |||||||||||||||||||||||
Справка о регистрации (форма 9) (в отношении жилых помещений, ведение | |||||||||||||||||||||||
регистрационного учета граждан по месту жительства в которых в части, возложенной на жилищные организации, осуществляют не Санкт-Петербургские государственные казенные учреждения - районные жилищные агентства (далее - ГКУ ЖА); | |||||||||||||||||||||||
Свидетельство о регистрации по месту пребывания в Санкт-Петербурге, | |||||||||||||||||||||||
выдаваемое органами регистрационного учета (форма 3) (в отношении жилых помещений, ведение регистрационного учета граждан по месту жительства в которых в части, возложенной на жилищные организации, осуществляют не ГКУ ЖА); | |||||||||||||||||||||||
Характеристика жилого помещения (форма 7) или паспорт на квартиру. | |||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий наличие льготной категории. | |||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||
Документы приняты | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||
(подпись лица, принявшего документы) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||
Способ получения решения (уведомления): | |||||||||||||||||||||||
Лично на приеме в структурном подразделении ИОГВ СПб. | |||||||||||||||||||||||
В МФЦ. | |||||||||||||||||||||||
В электронной форме. | |||||||||||||||||||||||
По почте. | |||||||||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя | / | / | ||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||