О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 16 декабря 2015 года N 894-ПП (утратило силу с 28.03.2023 на основании постановления Правительства Москвы от 21.03.2023 N 408-ПП)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения города Москвы

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

Регистрационный N

лицензии от "___"_________________ 20__ г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

в связи с:

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

- реорганизацией юридического лица в форме слияния;

- изменением наименования юридического лица;

- изменением адреса места нахождения юридического лица;

- изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

- намерением заявителя прекратить осуществление медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии;

- намерением заявителя прекратить выполнение работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии;

- истечением срока действия лицензии, в которой указан вид деятельности, наименование которого изменено.

N
п/п

Наименование сведений

Сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

2

3

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

____________________________________
(полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

____________________________________
(сокращенное наименование юридического лица)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

____________________________________
(фирменное наименование юридического лица)

4

Адрес места нахождения юридического лица / места жительства индивидуального предпринимателя

Адрес:

5

Государственный регистрационный номер записи:

- о создании юридического лица;

- о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Государственный регистрационный номер:

____________________________________
(записи о создании юридического лица/
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

6

Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц / индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

____________________________________
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

Адрес ________________________________

____________________________________

Дата государственной регистрации:

____________________________________

Бланк: серия __________ N __________

7

Данные документа, подтверждающего внесение соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц /
Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

____________________________________
(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

____________________________________
(наименование регистрирующего органа)

Дата государственной регистрации:

____________________________________

Бланк: серия __________ N __________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН _________________________________

9

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Адрес ________________________________

____________________________________

Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность

Выполняемые работы (услуги) указываются в приложении к настоящему заявлению

10

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

Реквизиты документа:

____________________________________
(дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)

11

Номер телефона, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)

Телефон: ____________________________

Электронная почта: ____________________

Сайт:_________________________________

12

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

По электронной почте

13

Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)

На бумажном носителе лично.

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

14

Форма получения лицензии

На бумажном носителе лично.

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через Портал)

- намерением заявителя прекратить осуществление медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии

15

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность, с указанием работ (услуг).

Адрес: ______________________________

Дата фактического прекращения деятельности

Дата: _______________________________

- намерением заявителя прекратить выполнение работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии

16

Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности.

Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность.

Адрес: ________________________________

____________________________________

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ (услуг)

Дата: _______________________________

- истечением срока действия лицензии, в которой указаны виды деятельности, наименования которых изменены

17

Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность.

Выполняемые работы (услуги) указываются в приложении к заявлению.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Адрес: ________________________________

____________________________________

Подтверждение соблюдения лицензионных требований

____________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___"______________ 20___ г.

(подпись)

М.П.

________________
Нужное указать.