Об утверждении Административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению дополнительных мер социальной поддержки в виде ежемесячного пособия отдельным категориям инвалидов (с изменениями на 21 февраля 2018 года) (утратило силу с 05.07.2022 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 24.06.2022 N 2079-р)

Рег. N ______от ______
Специалист

В

(организация, предоставляющая государственную услугу)

От

(ФИО заявителя)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации:

индекс

Адрес фактического проживания:

индекс

Номер телефона

E-mail

СНИЛС

ИНН

От

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу по предоставлению мер социальной поддержки отдельным категориям граждан в виде ежемесячного пособия отдельным категориям инвалидов, так как я являюсь (нужное отметить):

инвалидом с детства I группы;

одиноким неработающим инвалидом с детства II группы (далее - одинокий инвалид);

неработающим инвалидом с детства II группы, проживающим в семье, состоящей исключительно из инвалидов с детства I группы и (или) неработающих инвалидов с детства II группы (далее - инвалиды, проживающие в семьях).

Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перечислять

(реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи)

В связи с невозможностью представления подтверждающих документов заявляю, что:

трудовой деятельности не осуществляю;

родителей и детей трудоспособного возраста не имею.

В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на назначение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение двух недель со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а).

Способ получения решения (уведомления):

Лично на приеме в структурном подразделении ИОГВ СПб.

В МФЦ.

В электронной форме.

Дата

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)