Портал docs.cntd.ru скоро обновится, чтобы стать еще лучше и удобнее.
Попробовать новую версию
  • Текст документа
  • Статус
Оглавление
Поиск в тексте
Действующий



МИОМА МАТКИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

Клинические рекомендации (протокол лечения)



СОГЛАСОВАНО

Главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян

21/09 от 2015 г.

УТВЕРЖДАЮ

Президент Российского общества акушеров-гинекологов В.Н.Серов

21/09 от 2015 г.


Коллектив авторов:

Адамян
Лейла Владимировна

заместитель директора ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, академик РАН, профессор

Андреева
Елена Николаевна

руководитель отделения эндокринной гинекологии ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н.

Артымук
Наталья Владимировна

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия", Минздрава России, д.м.н., профессор

Белоцерковцева
Лариса Дмитриевна

заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Сургутского государственного университета, главный врач Сургутского клинического перинатального центра, д.м.н., профессор

Беженарь
Виталий Федорович

руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБНУ "Научно-исследовательский института акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта", д.м.н., профессор

Геворкян
Марияна Арамовна

профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н.

Глухов
Евгений Юрьевич

доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Уральский государственный медицинский университет", Минздрава России, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии МБУ ЦГБ N 7 г.Екатеринбурга, к.м.н.

Гус
Александр Иосифович

руководитель отделения функциональной диагностики ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор

Доброхотова
Юлия Эдуардовна

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии N 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова" Минздрава России, д.м.н., профессор

Жорданиа
Кирилл Иосифович

ведущий научный сотрудник ФГБУ "Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина" Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н., профессор

Зайратьянц
Олег Вадимович

заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, главный патологоанатом Росздравнадзора по Центральному федеральному округу Российской Федерации, вице-президент Российского и Председатель Московского обществ патологоанатомов, Лауреат премии им.А.И.Струкова РАМН, д.м.н., профессор

Козаченко
Андрей Владимирович

ведущий научный сотрудник гинекологического отделения отдела оперативной гинекологии и общей хирургии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н.

Киселев
Станислав Иванович

профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, лауреат премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники, д.м.н.

Коган
Евгения Алтаровна

руководитель 1-го патологоанатомического отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, профессор кафедры патанатомии НИЦ ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова", д.м.н., профессор

Кузнецова
Ирина Всеволодовна

главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела женского здоровья научно-образовательного клинического центра ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова Минздрава России, д.м.н., профессор

Курашвили
Юлия Борисовна

профессор кафедры медицинской физики НИЯУ "МИФИ", д.м.н.

Леваков
Сергей Александрович

руководитель отделения комплексных и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор

Малышкина
Анна Ивановна

директор ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н.Городкова" Минздрава России, д.м.н.

Мальцева
Лариса Ивановна

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБО ДПО "Казанская государственная медицинская академия", главный внештатный акушер-гинеколог в Приволжском федеральном округе, д.м.н., профессор

Марченко
Лариса Андреевна

ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор

Мурватов
Камолжон Джамолхонович

начальник гинекологического отделения Главного военного клинического госпиталя МВД России, полковник медицинской службы, доцент кафедры репродуктивной медицины ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, к.м.н.

Пестрикова
Татьяна Юрьевна

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет" Минздрава России (г.Хабаровск), главный внештатный акушер-гинеколог в Дальневосточном федеральном округе, д.м.н., профессор

Попов
Александр Анатольевич

заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии", д.м.н., профессор

Протопопова
Наталья Владимировна

заведующая кафедрой перинатальной и репродуктивной медицины ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования", д.м.н., профессор

Самойлова
Алла Владимировна

заместитель Председателя Кабинета Министров Чувашской Республики - Министр здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГОУ ВПО "Чувашский государственный медицинский университет им.И.Н.Ульянова", д.м.н., профессор

Сонова
Марина Мусабиевна

заведующая отделением гинекологии, кафедра репродуктивной медицины ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н., профессор

Тихомиров
Александр Леонидович

профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н.

Ткаченко
Людмила Владимировна

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Волгоградской области, д.м.н., профессор

Урумова
Людмила Татаркановна

заведующая гинекологическим отделением ФГБУЗ "Клиническая больница N 123 Федерального медико-биологического агентства" России, к.м.н.

Филиппов
Олег Семенович

заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО "Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова" Минздрава России, д.м.н., профессор

Хашукоева
Ассият Зульчифовна

профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова" Минздрава России, д.м.н.

Чернуха
Галина Евгеньевна

заведующая отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор

Ярмолинская
Мария Игоревна

ведущий научный сотрудник отдела эндокринологии репродукции ФГБУ "Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта, профессор кафедры акушерства и гинекологии N 2 ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет им.И.И.Мечникова" Минздрава России, д.м.н.

Яроцкая
Екатерина Львовна

заведующая отделом международного сотрудничества ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н.


В работе принимали участие авторы:

Баранов B.C. (Санкт-Петербург), Иващенко Т.Э. (Санкт-Петербург), Осиновская Н.С. (Санкт-Петербург), Обельчак И.С. (Москва), Панов В.О. (Москва), Панкратов В.В. (Сургут), Гришин И.И. (Москва), Ибрагимова Д.М. (Москва), Хачатрян А.С. (Москва)

Рецензенты:

Пасман
Наталья Михайловна

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета НГУ, заведующая лабораторией иммунологии репродукции Института Клинической Иммунологии СО РАМН (г.Новосибирск) д.м.н., профессор

Штыров
Сергей Вячеславович

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова" Минздрава России, д.м.н.

Файзуллин
Ильдар Фаридович

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России, председатель общества акушеров-гинекологов Республики Татарстан, заслуженный деятель науки Республики Татарстан, д.м.н., профессор

     АННОТАЦИЯ
     

Миома матки - доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки - одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой сферы, которая возникает у 20-40% женщин репродуктивного возраста. Локализация миомы матки бывает самой разнообразной. Наиболее часто диагностируют субсерозное и межмышечное (интрамуральное) расположение миоматозных узлов, количество которых может достигать 25 и более, а размеры - значительно увеличиваться. Подслизистое (субмукозное) расположение узлов наблюдают реже, но оно сопровождается более яркой клинической картиной.

В этих рекомендациях представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике, а также о новых возможностях хирургического лечения и роли гормональной терапии в комплексном лечении миомы матки.


1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль среди женщин большинства стран мира. Считают, что миому матки диагностируют у 30-35% женщин репродуктивного возраста, чаще в позднем репродуктивном возрасте, а у 1/3 пациенток она становится симптомной.

Как следствие, миома матки становится главной причиной гистерэктомии во многих странах, например в США она является основанием приблизительно для 1/3 всех гистерэктомий, а это примерно 200 тыс. гистерэктомии ежегодно. В России, по различным данным, миома матки является причиной гистерэктомии в 50-70% случаев при заболеваниях матки.

Несмотря на высокую распространенность заболевания, до последних лет сравнительно немного фундаментальных исследований было направлено на выявление причинной обусловленности и патогенеза миомы матки из-за редкости ее злокачественного преобразования. Однако, несмотря на доброкачественное течение, миома матки является причиной значительного снижения качества жизни у значительной части женского населения. Клинические проявления опухоли связаны с маточными кровотечениями, болью, сдавливанием смежных органов, нарушением не только их функции, но и фертильности, включая бесплодие и невынашивание беременности.

Причины развития миомы матки неизвестны, но научная литература содержит большой объем информации, имеющий отношение к эпидемиологии, генетике, гормональным аспектам и молекулярной биологии этой опухоли.

Факторы, потенциально связанные с генезом опухоли, можно условно представить 4 категориями:

1.

- предрасполагающие или факторы риска;

2.

- инициаторы;

3.

- промоутеры;

4.

- эффекторы.


Факторы риска миомы матки (предрасполагающие)

Знание факторов предрасположенности позволит иметь представление об этиологии миомы матки и разработать превентивные меры. Несмотря на то, что мы рассматриваем факторы риска изолированно, чаще всего налицо их сочетание (табл.1). Воздействие многих факторов ранее приписывали их влиянию на уровень или метаболизм эстрогенов и прогестерона, но доказано, что эта связь чрезвычайно сложна, и скорее всего, существуют другие механизмы, вовлеченные в процесс образования опухоли. Следует отметить, что анализ факторов риска миомы матки остается трудной задачей в связи с относительно небольшим количеством проведенных эпидемиологических исследований, а на их результаты может оказывать влияние тот факт, что распространенность бессимптомных случаев миомы матки достаточно высока [Schwartz S.M., Marshall L.M., 2000].

Самый важный аспект этиологии миомы матки - инициатор роста опухоли - остается неизвестным, хотя теории инициирования ее туморогенеза существуют. Одна из них подтверждает, что увеличение уровня эстрогенов и прогестерона приводит к росту митотической активности, которая может способствовать формированию узлов миомы, увеличивая вероятность соматических мутаций. Другая гипотеза предполагает наличие врожденной генетически детерминированной патологии миометрия у женщин, больных миомой матки, выраженной в увеличении количества РЭ в миометрии. Наличие генетической предрасположенности к миоме матки косвенно свидетельствует об этническом и семейном характере заболевания.

Кроме того, риск заболеваемости миомой матки выше у нерожавших женщин, для которых, возможно, характерно большое количество ановуляторных циклов, а также ожирение с выраженной ароматизацией андрогенов в эстрон в жировой ткани. Согласно одной из гипотез, основополагающую роль в патогенезе миомы матки играют эстрогены.

Эта гипотеза подтверждена клиническими испытаниями, оценивавшими эффективность лечения миомы матки агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ), на фоне терапии наблюдали гипоэстрогенемию, сопровождаемую регрессом миоматозных узлов. Тем не менее, говорить об основополагающей важности эстрогенов независимо от прогестерона нельзя, так как содержание прогестерона в крови, подобно эстрогенам, циклически изменяется в течение репродуктивного возраста, а также значительно повышено во время беременности и снижено после менопаузы. Таким образом, клинические и лабораторные исследования свидетельствуют о том, что и эстрогены, и прогестерон могут быть важными стимуляторами роста миомы.

Таблица 1

Факторы риска, связанные с развитием миомы

Фактор

Риск

Авторы

Раннее менархе

Увеличивает

Marshalletal. 1988а

Отсутствие родов в анамнезе

То же

Parazzinietal. 1996а

Возраст (поздний репродуктивный период)

То же

Marshalletal. 1997

Ожирение

То же

Rossetal. 1986

Афроамериканская раса

То же

Bairdetal. 1998

Прием тамоксифена

То же

Deligdisch, 2000

Высокий паритет

Снижает

Lumbiganonetal, 1996

Менопауза

То же

Samadietal, 1996

Курение

То же

Parazzinietal, 1996b

Прием КОК

?

Marshalletal, 1998a

Гормональная терапия

?

Schwartzetal, 1996

Факторы питания

?

Chiaffarinoetal, 1999

Чужеродные эстрогены

?

Saxenaetal, 1987

Географический фактор

?

EzemandOtubu, 1981

3. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

________________
* Нумерация соответствует оригиналу, здесь и далее по тексту. - Примечание изготовителя базы данных.


Терминология. Сведения о миоме матки имелись еще у древних врачевателей. При исследовании останков древнеегипетских мумий были выявлены случаи кальцифицированных узлов миомы матки. Гиппократ называл их "камнями матки".

С. Von Rokitansky (1860) и J.M.Klob (1863) предложили термин "фиброид". R.L.Virchov продемонстрировал гладкомышечное происхождение этих опухолей и впервые использовал термин "миома". T.Billroth предложил называть их "миофибромами", a Mallory - термином "лейомиома". S.Ashwell (1844) и J.H.Bennett (1845) окончательно определили термин "миома" и "рак матки".

Классификации. Клинико-анатомическая классификация основана на следующих принципах: локализация в различных отделах матки и рост опухоли по отношению к мышечному слою матки:

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация интрамуральные,

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация субмукозные,

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация субсерозные,

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация межсвязочные,

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация шеечные,

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация паразитарные.

В 95% наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5% - в ее шейке.

Классификация ВОЗ в зависимости от степени их дифференцировки:

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация обычная лейомиома - зрелая доброкачественная опухоль,

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация клеточная лейомиома,

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация причудливая лейомиома,

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация лейомиобластома - эпителиоидная лейомиома,

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация внутрисосудистый лейомиоматоз,

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация пролиферирующая лейомиома,

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация лейомиома с явлениями предсаркомы (малигнизирующаяся).

В зависимости от количества узлов миома матки может быть:

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация одиночной,

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация множественной.

В 1995 г. Европейской ассоциацией гистероскопистов (ЕАГ) принята гистероскопическая классификация субмукозных узлов, предложенная Wamsteker и deBlok [Wamsteker Ketal., 1993], определяющая тип узлов в зависимости от интрамурального компонента:

0. субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента.

I. Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%.

II. Миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.

Согласно рекомендациям Европейского Общества Репродукции Человека (ESHRE), небольшими следует считать миомы до 5 см, большими - миомы более 5 см.

Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ 10):

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация D25 Лейомиома матки,

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация D25.0 Подслизистая лейомиома матки,

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация D25.1 Интрамуральная лейомиома,

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация D25.2 Субсерозная лейомиома

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация D25.9 Лейомиома неуточненная.

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация D26 Другие доброкачественные новообразования матки

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация D26.0 Доброкачественное новообразование шейки матки

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация D26.1 Доброкачественное новообразование тела матки

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация D26.7 Доброкачественное новообразование других частей матки

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация D26.9 Доброкачественное новообразование матки неуточненной части

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация O34.1 Опухоль тела матки (при беременности), требующая предоставления медицинской помощи матери.

4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Миома матки длительное время может протекать без выраженных клинических проявлений. Симптомы миомы матки могут быть изолированными или в различных сочетаниях, включая маточные кровотечения, боль, нарушения функции смежных органов, бесплодие, гиперплазию эндометрия, мелкокистозные изменения яичников, дисгормональные заболевания молочных желез.

Клиническая картина миомы матки зависит от ряда факторов.

По локализации и направлению роста миома матки может быть субсерозной (как особые варианты - паразитирующая на смежных органах, интралигаментарная), интерстициальной, субмукозной. Важную роль в появлении клинических симптомов играет и расположение узлов по отношению к оси матки: шеечная, перешеечная и корпоральная.

При субсерозной корпоральной миоме на широком основании симптомы, как правило, отсутствуют, так как функциональная активность матки не меняется.

Симптомная миома матки чаще развивается при атипичных локализациях узлов больших размеров.

Шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла визуализируется при влагалищном исследовании сглаживанием передней, задней губы либо всей шейки со смещением наружного зева к противоположной локализации узла стенке таза.

Расположение субсерозного или интерстициального узла в области перешейка (антецервикальная локализация) обусловлено нарушениями функции мочеиспускания за счёт сдавления и нарушения иннервации мочевого пузыря. При парацервикальной - узел исходит из боковых отделов шейки матки. Возможен конфликт с мочеточником, который бывает сложно катетеризировать до операции, мочеточник может быть распластан на узле. Субперитонеальную миому, отслаивающую брюшину от задней поверхности передней брюшной стенки, диагностируют очень редко. Возможен конфликт с мочевым пузырем при вхождении в брюшную полость. Функция мочеиспускания может восстанавливаться в течение нескольких месяцев после операции. Ретроцервикальная локализация - узел исходит из задней поверхности шейки матки, растёт в сторону прямой кишки с симптомами сдавления ее, появлением запоров, изредка - лентообразного кала. При развитии подбрюшинного узла из задней стенки матки над областью внутреннего зева образуется узел ретроперитонеальной локализации. Он отслаивает брюшину от позвоночника, возникает конфликт с мочеточником, возможно развитие гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита. Узлы опухоли могут сдавливать крестцовые нервы и вызывать корешковую боль - так называемый вторичный ишиас. Параметральный рост миомы также вызывает болевую симптоматику, так как давит на сплетения, возможно нарушение кровообращения в области малого таза, развивается венозный застой, а также тромбоз вен малого таза и нижних конечностей.

При наличии миоматозного узла, расположенного по задней стенке тела матки, самым частым клиническим симптомом является ноющая боль в крестце и пояснице.

Межмышечные миомы нарушают сократительную способность миометрия, увеличивают и деформируют полость матки и площадь эндометрия. При этом утолщается срединный слой миометрия, нарушается микроциркуляция и как результат - длительные и обильные маточные кровотечения.

Маточные кровотечения, наблюдаемые у 70% больных, являются наиболее частой причиной оперативного вмешательства при миоме матки.

Причинами обильных менструальных кровотечений (ОМК), кроме названных выше, могут быть образование сосудов эндотелиального типа в процессе образования миомы, венозный застой при опущении "отяжелевшей" матки, нарушение кровообращения в толще миометрия вследствие расширения венозных сплетений мио- и эндометрия в сочетании с усилением артериального кровоснабжения, появление гиперплазии эндометрия как следствия "стимуляции потреблением", вторичные изменения в системе гемостаза и субмукозная локализация миоматозного узла. ОМК наиболее характерны для быстрорастущей миомы.

Для субмукозной миомы не существует понятия "клинически незначимый размер". Субмукозные узлы подлежат удалению. Для субмукозных узлов, деформирующих полость матки (I типа), и узлов на ножке (0 типа) типичны периодически возникающая схваткообразная боль внизу живота, аномальные маточные кровотечения по типу ОМК и межменструальных маточных кровотечений (ММК), а также появление жидких выделений с ихорозным запахом из влагалища. Боль и выделения усиливаются в период менструации. После ее окончания, когда шейка матки частично закрывается, клинические симптомы ослабевают.

Болевой синдром у каждой третьей больной миомой матки проявляется в виде вторичной дисменореи, схваткообразной боли при субмукозном расположении узла, ноющей боли при быстром росте, больших размерах, межсвязочном расположении опухоли, сдавлении соседних органов, дегенеративных изменениях в узле и сопутствующих воспалительных заболеваниях гениталий.

При перекруте ножки субсерозного узла развивается клиническая картина острого живота: резкая боль внизу живота и пояснице с последующим появлением симптомов раздражения брюшины (тошнота, рвота, повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки). При клинической картине необходима дифференциальная диагностика с перекрутом кисты яичника, острым аднекситом, аппендицитом, внематочной беременностью.

Грозным, но редким осложнением является разрыв кровеносного сосуда миомы с кровотечением в брюшную полость. Прослеживается причинная связь данного осложнения с травмой или подъемом тяжестей, иногда причину выяснить не удается. Предрасполагающим фактором в ряде случаев оказывается беременность. Для клинической картины данного осложнения характерны внезапная резкая боль кинжального характера и признаки внутрибрюшного кровотечения с развитием шока, коллапса. Диагноз устанавливают интраоперационно.

Особенность клинических проявлений миомы - сочетание ее с другими заболеваниями и системными изменениями в организме. Миома матки - болезнь дезадаптации. Заболевание полисистемно: сочетается с ожирением (64%), гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (60%), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (40%), щитовидной железы (4,5%), неврозами (11%) и с патологией молочных желёз (86%). Закономерно, что системные изменения в организме накапливаются с возрастом, усугубляются также и клинические проявления миомы матки. Установлены возрастные особенности течения миомы.

Заболевание не наблюдают у девочек до менархе. С появлением менструаций можно обнаружить миому матки. Случаи имеют единичный характер, прослеживается отягощенная наследственность по наличию миомы матки у близких родственников.

Для современной миомы матки характерно выявление в более молодом возрасте. За 40 лет частота возникновения миомы матки в возрасте до 30 лет увеличилась с 2 до 12,5%.

Миоциты в матке молодой женщины имеют средние размеры, структура миометрия плотная, пластичная. С возрастом, к 30-35 годам, они становятся крупнее, снижается адаптация к функциональным нагрузкам. Эластические и коллагеновые волокна, составляющие каркас для пучков и слоев миометрия, частично замещаются более грубыми и хрупкими соединительнотканными волокнами.

С 35 лет снижаются функциональная активность яичников и продукция стероидных гормонов. По принципу отрицательных обратных связей гипоталамус усиливает не только выброс гонадотропных гормонов, но и гонадотропную стимуляцию яичников, формируются ановуляторные циклы.

Узлы, имеющие размеры до 15 мм, подчинены гормональному фону и их размеры под влиянием гормональной терапии могут стабилизироваться. Далее, с увеличением размеров узлов, появляются автономные механизмы роста, узел уже имеет соединительнотканное стабильное ядро и регрессируемую периферическую часть. В возрасте 25-35 лет миоматозные узлы обнаруживают при УЗИ, наступившей беременности или профилактическом осмотре.

Репродуктивный потенциал больных миомой матки: на каждую приходится 4-5 беременностей, вместе с тем, большинство из них (3-4) оканчивается абортами.

Чем больше продолжительность заболевания, тем чаще выявляют нарушения репродуктивной функции. Нейроэндокринные изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системах приводят к прогрессии миомы матки и бесплодию.

По данным Е.М.Вихляевой (1998), средний возраст выявления миомы матки составляет 33-35 лет. Через 10 лет у большинства больных (40-65%) прогрессирует опухоль, поэтому необходимо хирургическое лечение. Установлено, что даже после появления субъективных ощущений до обращения к врачу проходит 1-3 года.

Быстрый рост миоматозного узла в репродуктивном возрасте зарегистрирован у 48-60% больных. Фоном для этого являются преждевременное прекращение репродуктивной функции или запоздалая ее реализация; нарушение корреляционной зависимости между синтезом стероидных гормонов в яичниках и гонадотропной стимуляцией; избыточная масса тела, обеспечивающая внегонадный синтез эстрогенов; заболевания печени; хронические болезни кишечника, обеспечивающие энтерогепатическую рециркуляцию эстрогенов; сформировавшиеся рецидивирующие гиперпластические процессы в эндометрии; хронические воспалительные процессы гениталий, а также длительное отрицательное влияние факторов окружающей среды, воздействие наследственных факторов. Рост узла может быть ложным вследствие деструктивно-дистрофических изменений, отека на фоне воздействия высоких концентраций эстрадиола и низких прогестерона, а также активации урогенитальной инфекции. Истинный быстрый рост миомы матки - пролиферативная опухоль - чаще наблюдают у женщин в пре- и постменопаузе (в 8,4% случаев).

В пременопаузальном возрасте прекращение гормональной функции яичников происходит постепенно, в среднем в течение 5 лет. Снижается чувствительность яичников к гонадотропной стимуляции. Недостаток яичниковых эстрогенов частично компенсируется повышением массы тела в перименопаузальном возрасте. Гиперэстрогения, обусловленная внегонадной продукцией эстрона, способствует возникновению гиперпластических процессов в гормонозависимых тканях. Частота патологических кровотечений у больных с миомой матки в возрасте 40-50 лет составляет 48-58%.

Повышается частота сочетания миомы матки с аденомиозом, что отчасти связано с возрастным изменением структуры эндометрия. С возрастом базальный слой эндометрия глубже проникает в миометрий, создавая условия для развития аденомиоза. Есть мнения, что в возрасте 50 лет поверхностный аденомиоз имеется у 85-90% женщин.

Быстрый рост узлов в совокупности с аномальными маточными кровотечениями, гиперпластическими процессами эндометрия и развитием хронической постгеморрагической анемии у большинства пациенток в этом возрастном периоде является основным показанием к субтотальной или тотальной гистерэктомии.

При миоме матки в 2-2,5 раза чаще, чем в популяции, развивается климактерический синдром, что отражает истощение защитно-приспособительных механизмов. Тяжелое течение климактерического синдрома у больных миомой матки наблюдают у каждой второй пациентки - расплата за отягощенный акушерско-гинекологический анамнез - нереализованный репродуктивный потенциал, аборты, неадекватная контрацепция, множество перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза.

Менопауза наступает на 1-3 года позже у больных с миомой матки, чем у здоровых женщин. Преобладающим эстрогеном становится эстрон с низкой гормональной активностью, но способный на молекулярном уровне усиливать экспрессию онкогенов и факторов роста. С наступлением менопаузы прогрессивно уменьшаются размеры матки, с сохранением гиалинизированных узлов, которые не способны уменьшаться в силу особенностей стромального компонента. Отсутствие регресса миомы матки или даже увеличения ее размеров не является гормонозависимым или гормонально обусловленным процессом. В менопаузе имеется стабильно высокая продукция гонадотропинов, которые являются прямыми ингибиторами апоптоза и посредниками-индукторами пролиферации.

Если миома матки не регрессирует в первые 1-2 года постменопаузы, ее дальнейшее существование сопровождается опасностью возникновения рака эндометрия, яичников, саркомы матки. Основными клиническими симптомами нерегрессирующей миомы матки в постменопаузе служат поздняя менопауза; кровянистые выделения из матки после одного года стойкой менопаузы; отсутствие регрессии миоматозных узлов и возрастной инволюции матки в первые 1-2 года менопаузы; патология эндометрия; увеличение толщины М-эхо до 5-8 мм и более в сочетании с миомой матки; патология яичников; хроническая анемия, не обусловленная другими причинами.

Онкологическую настороженность должны вызывать женщины, вступающие в менопаузу с большими размерами опухоли, узлами субмукозной локализации или с центрипетальным ростом, с рецидивирующей и атипической гиперплазией эндометрия, при сочетании миомы матки и аденомиоза II-III степени, при отсутствии регресса миомы, существующей на фоне длительной возрастной инволюции матки. Этот вариант особенно опасен, так как пролиферативные процессы в миоматозных узлах гормонально независимы. Такие миомы являются этапом на пути появления саркомы.

5. ДИАГНОСТИКА

Ультразвуковая диагностика матки

Основным методом скрининга и первичной диагностики в гинекологии, "золотым стандартом" инструментальной диагностики в этой области без сомнения было и остается УЗИ. В то же время достоверность результатов УЗИ зависит не только от опыта и знаний врача-диагноста, но и от его мануальных навыков владения УЗИ-датчиком, т.е. УЗИ является достаточно субъективным или "операторзависимым" методом. Нельзя не отметить объективные ограничения метода - необходимость иметь в области исследования акустические окна нужного размера, что не всегда возможно.

Однако ультразвуковое исследование с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков является методом первичной диагностики миомы матки, а также его широко используют для динамического наблюдения за развитием опухолевого процесса, отбора пациенток и оценки эффективности различных видов (консервативное и/или хирургическое) лечебного воздействия. На основании прогностических акустических признаков эхография предоставляет возможность не только топической диагностики миоматозных узлов, но и их структуры, гемодинамики и соответственно выраженности пролиферативных процессов, дифференциации с другой патологией миометрия (аденомиоз, саркома и др.).

Современные 3/4D-технологии позволяют получить в коронарной плоскости сканирования дополнительную информацию по пространственной локализации в отношении полости матки межмышечных с центрипетальным ростом и подслизистых узлов.

Эхогистерография на фоне инсталлированной жидкости и разведения стенок полости матки существенно расширяет возможности контурирования узла, тем самым детализируя его локализацию в полости матки. Так, при межмышечно-подслизистом расположении узла выявляют четкую структуру эндометрия, а при его подслизитой локализации - последний полностью располагается в полости матки. Полученная при эхогистерографии дополнительная информация облегчает выбор лечебных мероприятий.

Наряду с эхографической картиной структуры миоматозного узла при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) оценивают качественные и количественные параметры его кровотока. В подавляющем большинстве случаев немозаичный кровоток регистрируют по периферии и лишь в 1/3 - внутри его. При так называемых пролиферирующих узлах тип кровотока диффузный или смешанный. Оценка количественных параметров кровотока при ЦДК позволяет предположить гистотип опухоли. Так, скорость кровотока (Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация) в простой и пролиферирующей миоме невысока и находится в диапазоне от 0,12 до 0,25 смКлинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация/сек, а индекс резистентности (RI) - 0,58-0,69 и 0,50-0,56 соответственно. Высокая скорость артериального мозаичного кровотока (Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация0,40 смКлинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация/сек) в совокупности с низкими показателями индекса резистентности (RIКлинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация0,40) позволяет заподозрить саркому матки.

Рентгенологическое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике миомы матки

В настоящее время рентгенологические исследования, используемые ранее для визуализации патологии матки и её придатков (газовая и биконтрастная рентгенопельвиография, внутриматочная тазовая флебография и т.д.), имеют исторический характер и не получили развития вследствие возникновения других современных лучевых методов исследования. Традиционные рентгенологические исследования используют в ограниченных случаях и чаще всего только для диагностики трубного бесплодия - гистеросальпингография.

Применение современной мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ или КТ), особенно при искусственном контрастировании, позволяет с высоким разрешением не только определять состояние и взаимоотношение органов малого таза, костных структур и сосудов таза, но и диагностировать наличие кровотечений в остром периоде, а также внедрять в гинекологию методы интервенционной радиологии. КТ органов малого таза проводят чаще в положении пациентки на спине.

Однако методы лучевой диагностики, использующие ионизирующее излучение, в гинекологи, и особенно при обследовании девочек, девушек и женщин репродуктивного возраста по понятным причинам нежелательны из-за лучевой нагрузки, а это значит, что в подавляющем большинстве клинических случаев к ним следует прибегать только при строгих клинических показаниях, невозможности заменить их более безопасными методами или при проведении малотравматичных лечебных мероприятий, таких, например, как селективная сальпингография и рентгенохирургическая реканализация проксимальных отделов маточных труб при их непроходимости, эмболизация маточных артерий при лечении миом матки и др.

Спиральная/мультиспиральная компьютерная томография

При СКТ с контрастным внутривенным усилением миому определяют в виде мягкотканного образования, вызывающего деформацию и/или выпячивание за пределы наружного контура матки или деформирующего полость матки. Миомы матки имеют четко очерченную капсулу и однородную структуру с мягкотканной плотностью - 40-60 HU.

При мультисрезовой спиральной КТ миом с введением рентгеноконтрастных средств можно получить данные о состоянии сосудов малого таза, что очень важно для выявления основного питающего сосуда при планировании рентгенохирургического лечения миомы эмболизацией маточной артерии.

Множественная миома определяется в виде единого конгломерата мягкотканной плотности с ровными четкими контурами, овальной формы с гомогенной внутренней структурой. При больших миомах можно наблюдать сдавление и деформацию мочевого пузыря, мочеточников. При развитии дегенеративно-некротических изменений структура миомы становится неоднородной, с зонами пониженной плотности вследствие нарушения кровоснабжения. При субмукозных миомах в центре матки определяют мягкотканное образование, повторяющее конфигурацию полости матки. Контуры его ровные, четкие, окружены гиподенсивным ободком эндометрия, оттесненным узлом. В паренхиматозную фазу контрастирования миоматозный узел четко выделяется на фоне окружающего миометрия. Нередко в миоматозных узлах образуются кальцинаты в виде единичных вкраплений и массивных участков.

Магнитно-резонансная томография

Миоматозные узлы на MP-томограммах представлены образованиями с четкими границами, с ровными или слегка бугристыми контурами. Как правило, характерной особенностью миоматозных узлов на МРТ, в I фазе менструального цикла является низкая интенсивность MP-сигнала на Т2ВИ, близкая к MP-сигналу от скелетных мышц. Реже миоматозные узлы выявляют в виде образований со средней интенсивностью MP-сигнала, изоинтенсивной миометрию, за счет выраженного содержания коллагена и особенностей кровоснабжения. Для небольших узлов более характерна их однородная структура. Минимальный диаметр выявляемых узлов около 0,3-0,4 см. За более мелкие образования, по MP-характеристике аналогичные миоматозным узлам, могут быть приняты маточные сосуды, попавшие в срез томографа в поперечном сечении. Характеристика миоматозных узлов может меняться за счет не только резкого изменения кровотока при менструациях, но и дегенеративных процессов в узле. Реже определяют кистозную трансформацию, а также кровоизлияния в миоматозный узел, более характерные для крупных узлов, которые, как правило, имеют гетерогенную структуру.

В целом при МРТ органов малого таза независимо от фазы цикла можно выявить 5 типов миоматозных узлов:

1 - с однородным гипоинтенсивным MP-сигналом, аналогичным скелетным мышцам;

2 - с неоднородной преимущественно гипоинтенсивной структурой, но с участками гиперинтенсивных включений за счет дегенерации с формированием отёка и гиалиноза;

3 - с изоинтенсивным MP-сигналом, аналогичным ткани миометрия, за счёт малого содержания коллагена;

4 - с высоким MP-сигналом за счёт кистозной дегенерации;

5 - с варьирующим MP-сигналом на Т2ВИ и высоким, с различной степенью интенсивности, на Т1ВИ при дегенеративных изменениях с кровоизлиянием.

Миомы с дегенеративными изменениями (гиалиновые, кистозные) имеют характерный пятнистый или гомогенный вид с неоднородным по интенсивности сигналом. При кальцификации миома выглядит как образование с равномерно высокой интенсивностью сигнала, четко очерченное кольцом низкой интенсивности от окружающего миометрия.

6. ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения больных с миомой матки включает наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия и использование новых мини-инвазивных подходов. Для каждой пациентки разрабатывают индивидуальную тактику ведения, т.е. подход должен быть строго персонифицированным.

6.1 Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению

Большинству больных с миомой матки необходимо хирургическое лечение. Показания к операции выявляют примерно у 15% больных. Общепринятыми показаниями к хирургическому лечению являются: обильные менструальные кровотечения, приводящие к возникновению анемии; хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни; нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); большой размер опухоли (более 12 нед беременной матки); быстрый рост опухоли (увеличение более чем на 4 нед беременности в течение 1 года); рост опухоли в постменопаузе; подслизистое расположение узла миомы; межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы; нарушение репродуктивной функции; бесплодие при отсутствии других причин.

Как правило, хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день). Экстренная операция необходима при спонтанной экспульсии ("рождении") подслизистого миоматозного узла, при дегенеративных изменениях в опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающихся признаками инфицирования и возникновением симптоматики "острого живота", а также при неэффективности проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии. Дегенеративные изменения в миоматозных узлах, закономерно возникающие в процессе развития опухоли, часто обнаруживаемые с помощью разнообразной визуализации дополнительных методов исследования (УЗИ, MPT, КТ) и не имеющие указанной выше симптоматики, не являются показанием к хирургическому лечению. Множественная миома матки небольших размеров, не приводящая к возникновению симптоматики, также не является показанием к операции. В некоторых национальных рекомендациях (ACOG Pract.Bull. N 96, 2008) оспаривается необходимость проведения хирургического лечения только на основании клинически диагностированного быстрого роста опухоли вне периода постменопаузы (В).

Объем хирургического лечения

Больная с миомой матки, которой показана операция, должна иметь полную информацию о преимуществах и недостатках радикального и органосохраняющего объема хирургического лечения. Окончательное решение об объеме операции и доступе должна принимать сама пациентка совместно с хирургом (лечащий врач), подписывая информированное согласие на операцию и осведомление о возможности осложнений.

Гистерэктомия. Единственным, приводящим к полному излечению (радикальным) способом хирургического лечения является операция в объёме тотальной гистерэктомии - экстирпация матки (уровень доказательности IA). Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальным вмешательством, но ее можно выполнять после подтверждения состояния шейки матки (кольпоскопия, биопсия при показаниях) (уровень доказательности IA). При сочетании с аденомиозом, учитывая отсутствие четкой границы заболевания, надвлагалищная ампутация не рекомендуется, так как возможно неполное удаление указанных выше патологических процессов, что в дальнейшем может быть причиной ещё одной операции (удаление культи шейки матки и других тазовых органов - дистального отдела мочеточника), так как это более сложное вмешательство в связи с развитием спаечно-рубцовых процессов с вовлечением мочевого пузыря. И хотя рецидивы миомы в культе шейки матки возникают редко, у 15-20% больных после операции этого объема наблюдают циклические кровянистые выделения из половых путей, что указывает на неполное удаление тканей миометрия и эндометрия. Тотальный объем гистерэктомии обеспечивает не только радикальное излечение при миоме матки, но и профилактику возникновения в будущем какого-либо заболевания шейки матки. В странах, не имеющих сплошного цитологического скрининга, тотальную гистерэктомию следует расценивать как одну из мер профилактики рака шейки матки. Гипотетические предположения о преимуществах субтотальной гистерэктомии по сравнению с тотальной в отношении отрицательного воздействия на функцию мочевыводящих путей, сексуальную функцию и влияние на качество жизни в целом не нашли подтверждения в многочисленных многоцентровых рандомизированных исследованиях. По мнению Американского конгресса акушеров-гинекологов (ACOG Comm.Opin. N 388, 2007) субтотальный объем гистерэктомии не следует рекомендовать как наилучший при удаления матки при доброкачественных заболеваниях. Больную необходимо информировать об отсутствии научно доказанных различий между тотальной и субтотальной гистерэктомией в их влиянии на сексуальную функцию, а также о возможном рецидивировании миомы и возникновении других доброкачественных и злокачественных заболеваний в культе шейки матки, для лечения которых в будущем необходимо хирургическое лечение.

Доступ операции

Данные современной доказательной медицины свидетельствуют о том, что наилучшим оперативным доступом для удаления матки является влагалищный доступ. Для влагалищной гистерэктомии характерны меньшая длительность, кровопотеря и частота интра- и послеоперационных осложнений. Однако для использования этого доступа при миоме матки необходим ряд условий: достаточная ёмкость влагалища и подвижность матки, небольшая величина и масса опухоли (менее 16 нед и 700 г), отсутствие выраженного спаечного процесса в полости таза и необходимости сочетанных операций на придатках матки и/или органах брюшной полости. При отсутствии условий для выполнения влагалищной гистерэктомии следует проводить лапароскопическую гистерэктомию. Лапаротомическая гистерэктомия, не имеющая каких-либо преимуществ по сравнению с лапароскопическим и влагалищным аналогом, необходима лишь небольшому числу больных с опухолями чрезвычайно больших размеров (более 24 нед и 1500 г) или при противопоказаниях проведения анестезиологического пособия. Лапаротомическую гистерэктомию также можно проводить при отсутствии технических возможностей и условий для проведения эндоскопической операции (оснащения, хирургической бригады). Указанные выше границы величины и массы матки при ее удалении влагалищным или лапароскопическим доступом условны и зависят от опыта каждого конкретного хирурга. Вне зависимости от доступа при тотальной гистерэктомии следует использовать интрафасциальную технику, позволяющую максимально сохранить интеграцию между тазовой фасцией и поддерживающим связочным аппаратом матки.

Миомэктомия

Несмотря на то, что тотальная гистерэктомия является радикальной операцией, её не следует рекомендовать женщинам молодого возраста, а также тем, кто желает сохранить матку и/или репродуктивную функцию. При наличии показаний к хирургическому лечению этим категориям больных выполняют органосохраняющие операции - миомэктомии. Показанием к миомэктомии является также бесплодие или невынашивание беременности при отсутствии каких-либо других причин кроме миомы матки. Взаимосвязь между миомой матки и бесплодием точно не определена. Однако результаты ряда исследований с высоким уровнем доказательности показали, что миоматозные узлы, контактирующие с полостью матки, могут быть причиной бесплодия. Имеются сведения об улучшении результатов ВРТ после миомэктомии у женщин с неуточненным бесплодием. На сегодняшний день ни один из существующих методов диагностики не может выявить все патологические очаги ни до операции, ни в её процессе. Риск рецидивирования (возможно в большинстве случаев - персистенции) выше при наличии множественных миом. При единичном узле он составляет 27%, риск повторной операции, связанной с рецидивом, - 11%, а при множественных узлах - соответственно 59 и 26%.

Доступ операции

Выбор доступа миомэктомии - достаточно сложная задача, зависящая не только от объективных факторов, таких как размеры опухоли, её локализация, множественность патологических изменений, но и от опыта конкретного хирурга.

Подслизистые миоматозные узлы (0-II типа ESGE), не превышающие 5-6 см в диаметре, удаляют гистероскопически с помощью моно- или биполярного резектоскопа или внутриматочного морцеллятора. При технической невозможности полного удаления узла II типа показана двухэтапная операция. В течение 3-месячного перерыва между этапами больной назначают терапию аГн-РГ, способствующую уменьшению матки и миграции неудаленных остатков узла в полость матки. Гистероскопическая миомэктомия может быть альтернативой гистерэктомии у женщин в постменопаузе, у которых вследствие сокращения матки миоматозные узлы, расположенные рядом с полостью, мигрируют в неё. У женщин пременопаузального возраста, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, гистероскопическую миомэктомию целесообразно сочетать с резекцией эндометрия.

Больным с единичными миоматозными узлами субсерозной и интерстициальной локализации, даже при значительных их размерах (до 20 см) целесообразно проводить лапароскопическую миомэктомию. Указанный максимальный диаметр узла является условным пределом, особенно при его субсерозном расположении. Того же подхода к выбору доступа следует придерживаться при наличии множественных субсерозных миом. Во всех случаях рану на матке необходимо зашивать послойно, так же как при влагалищной или лапаротомической миомэктомии. Следует использовать экстракорпоральную технику завязывания узлов, которая обеспечивает достаточную степень натяжения нити и полноценное сопоставление краев раны. Лапароскопическую миомэктомию можно сочетать с гистероскопической у больных с ассоциацией субсерозных и субмукозных узлов.

Недостатками лапароскопического доступа являются отсутствие возможности пальпаторного поиска межмышечных узлов и их энуклеации с помощью дополнительных разрезов миометрия в ложе основного узла. При множественных интерстициальных миомах или ассоциациях множественных узлов различных локализаций целесообразно проводить лапаротомическую миомэктомию.

Во всех случаях рождающихся или родившихся подслизистых опухолей миомэктомию проводят влагалищным доступом. При наличии единичных субсерозных и межмышечных узлов, располагающихся на задней стенке матки или в её дне, можно выполнить миомэктомию влагалищным доступом через заднее кольпотомное отверстие. Таким способом можно удалять миомы до 8-12 см в диаметре, используя технику фрагментации узлов. Влагалищный доступ является наиболее подходящим для миом, локализующихся частично или целиком во влагалищной части шейки матки.

Вспомогательные хирургические технологии

Одна из основных проблем миомэктомии - борьба с интраоперационным кровотечением. Для уменьшения кровопотери используют как сосудосуживающие агенты (вазопрессин), так и разнообразные способы механической окклюзии сосудов, снабжающих матку (жгуты, зажимы, перевязка, коагуляция или эмболизация маточных артерий). В некоторых странах сосудосуживающие средства запрещены вследствие имеющихся сведений о фатальных осложнениях сердечно-сосудистой системы после местного применения этих препаратов. В любом случае при применении указанных препаратов необходимо предупредить анестезиолога, учитывая сосудистый эффект к повышению АД.

Вторая важная проблема миомэктомии - возникновение послеоперационного спаечного процесса. На сегодняшний день наиболее успешными способами профилактики спаек считают барьерные способы (сетки, гели, растворы), обеспечивающие временное отграничение раны от прилежащих к ней анатомических структур.

Новым являются доказанное применение кондиционирования брюшной полости во время эндоскопической операции с контролируемым режимом температуры, влажности и дополнительное использование кислорода.

Послеоперационное ведение

После тотальной гистерэктомии единственным ограничением для пациентки является отказ от половой жизни в течение 1,5-2 мес. Больным после субтотальных гистерэктомий следует регулярно проводить цитологическое исследование шеечного эпителия.

Пациентки после миомэктомии должны предохраняться от беременности в течение 6-12 мес в зависимости от глубины повреждения стенки матки при операции. Наиболее подходящим способом предохранения следует признать оральные контрацептивы. Беременеть разрешается через 1 год.

Послеоперационное противорецидивное лечение аГн-РГ не показано, так как оно снижает кровоснабжение матки и, следовательно, ухудшает заживление раны.

Вопрос о несостоятельности рубца на матке после эндоскопических миомэктомий, поднимающийся в современной отечественной литературе, требует тщательного анализа. В зарубежной литературе существует только одна работа, в которой проанализированы 19 случаев разрыва матки в срок от 17 до 40 нед беременности после миомэктомии с 1992 по 2004 г. Только в 3 случаях (18%) узлы миомы были больше 5 см в диаметре, а в 12 случаях (63%) не превышали 4 см в диаметре. Гемостаз раны только в 2 случаях (10%) осуществляли без коагуляции. В 7 (37%) рану не зашивали. Ни одна из женщин не умерла, 3 плодов (18%) на 17-, 28- и 33-й неделе гестации погибли. Существует только 2 сообщения о случаях разрывах матки при беременности после гистероскопических миомэктомий.

Кроме того, причиной послеоперационных кровотечений могут быть проблемы свертывающей системы крови, например, болезнь Виллебранда. Их можно остановить эмболизацией маточных артерий. Впервые эмболизацию маточных артерий и сосудистых коллатералей в акушерско-гинекологической практике применили во ВНИЦ ОЗМиР МЗ СССР в 1984 г. (Л.В.Адамян).

С конца 70-х годов рентгенэндоваскулярную эмболизацию маточных артерий используют в акушерской и гинекологической практике:

- для остановки кровотечения в послеродовом периоде;

- при пузырном заносе;

- после кесарева сечения;

- для консервативной миомэктомии и гистерэктомии;

- для остановки кровотечения при неоперабельных злокачественных новообразованиях;

- для предоперационной деваскуляризации сосудистых опухолей и артериовенозных аномалий с целью облегчения их удаления и уменьшения кровопотери.

Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки

В настоящее время перспективным рентгенохирургическим вмешательством при лечении миом является эндоваскулярная эмболизация маточных артерий.

Многие больные в категоричной форме отказываются от хирургического или гормонального лечения, что обусловлено психоэмоциональным статусом пациентки или желанием сохранения собственной репродуктивной функции.

В течение последнего десятилетия эмболизация маточных артерий как самостоятельный метод лечения миомы матки вызывает особый интерес. Миниинвазивность эндоваскулярного вмешательства, проводимого под местной анестезией, эффективность метода, приводящего к уменьшению или исчезновению симптомов миомы матки, сохранение репродуктивной функции женщины, короткий срок госпитализации - важные и определяющие факторы для самих пациенток.

Показания к эмболизации маточных артерий: симптомная миома матки.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является альтернативой хирургическому лечению (уровень доказательности В).

Противопоказания к эмболизации маточных артерий: беременность, воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения, аллергические реакции на контрастное вещество, артериовенозные пороки развития, недифференцированное опухолевидное образование в малом тазу, подозрение на лейомиосаркому.

Инструментальные и лабораторные исследования перед процедурой включают все те, которые приняты для планового хирургического лечения, в том числе:

бактериоскопическое исследование микрофлоры влагалища (при выявлении воспалительных изменений необходимо провести антибактериальную терапию - возможно местное применение, с целью уменьшения воспалительных осложнений ЭМА) (уровень доказательности В);

онкоцитологическое исследование эндо- и экзоцервикса;

ультразвуковое исследование органов и сосудов малого таза с определением скорости кровотока по маточным, яичниковым артериям и их ветвям. Для оценки параметров кровотока по сосудам матки используют ультразвуковое триплексное ангиосканирование (УЗАС), включающее сканирование сосудов в В-режиме, допплерографию и цветное допплеровское картирование кровотока;

гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, с последующим патогистологическим исследованием - при дисфункции яичников, увеличении срединного м-эха, не соответствующего дню менструального цикла;

консультация гинеколога, интервенционного рентгенолога. ЭМА должны проводить опытные интервенционные рентгенологи, знакомые с техникой проведения процедуры, а также особенностями кровоснабжения миоматозных узлов (уровень доказательности С);

при выявлении опухоли яичника или одного из узлов при множественном характере роста субсерозного типа на тонком основании проводят оперативную лапароскопию - удаление образования яичника до ЭМА, с последующим патогистологическим исследованием, а удаление миоматозного узла - после ЭМА с целью снижения объема кровопотери и риска "отшнуровывания" узла в брюшную полость.

Особые случаи

При субмукозном расположении узла ЭМА показана в том случае, когда резектоскопия невозможна и нецелесообразна.

При больших размерах интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлах рекомендовано лечение миомы матки в 2 этапа: на первом этапе показана ЭМА с последующим хирургическим лечением, решение о проведении второго этапа принимают индивидуально (уровень доказательности С).

Доступ к полной версии этого документа ограничен

Ознакомиться с документом вы можете, заказав бесплатную демонстрацию систем «Кодекс» и «Техэксперт».

Что вы получите:

После завершения процесса оплаты вы получите доступ к полному тексту документа, возможность сохранить его в формате .pdf, а также копию документа на свой e-mail. На мобильный телефон придет подтверждение оплаты.

При возникновении проблем свяжитесь с нами по адресу spp@kodeks.ru

Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация

Название документа: Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация

Вид документа: Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Принявший орган: Российское общество акушеров-гинекологов

Статус: Действующий

Дата принятия: 21 сентября 2015