АКТ №

о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг

от

"

"

20

г.

,

(Полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем Поставщиком, в лице

,

(Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя Поставщика)

действующего на основании

,

(Основание правомочия: устав, доверенность, др.)

с одной стороны, и

,

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя социальных услуг)

именуемый в дальнейшем Получатель

,

(Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность Получателя)

имеющий регистрацию по месту жительства и (или) по месту пребывания в Санкт-Петербурге

(Адрес регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания в Санкт-Петербурге)

Статус Получателя

,

(Категория граждан, указанных в пункте 2 статьи 7 Закона Санкт-Петербурга от 24.12.2014 № 717-135 "О социальном обслуживании населения в Санкт-Петербурге")

в лице

,

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Получателя)

,

(Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя Получателя)

действующего на основании

,

(Основание правомочия)

проживающего по адресу:

(Адрес места жительства законного представителя Получателя)

с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем Сторонами, во исполнение Договора о

предоставлении социальных услуг от

"

"

г. №

составили настоящий

Акт о нижеследующем:

_______________

В случае если получатель социальных услуг не относится к категориям, указанным в пункте 2 статьи 7 Закона Санкт-Петербурга от 24.12.2014 № 717-135 "О социальном обслуживании населения в Санкт-Петербурге", строка не заполняется, проставляется прочерк "-".

Заполняется в случае составления акта законным представителем гражданина, признанного нуждающимся в социальном обслуживании.

1. За период с

"

"

20

по

"

"

20

Поставщиком

предоставлены Получателю в форме социального обслуживания

(форма социального обслуживания на дому; полустационарная форма социального обслуживания (до 4 часов, свыше 4 часов); стационарная форма социального обслуживания (временное, постоянное, пятидневное проживание)

по адресу (месту) предоставления социальных услуг

(Адрес (место) предоставления социальных услуг согласно Договору о предоставлении социальных услуг и сведениям об адресах (местах) предоставления социальных услуг, содержащимся в Реестре поставщиков социальных услуг в Санкт-Петербурге)

социальные услуги:

№ п/п

Наименование социальной услуги

Количество оказанных социальных услуг, единиц

Тариф на социальную услугу, предоставляемую поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге, руб.

Стоимость оказанных социальных услуг, руб.

1

2

3

4

5

1

Социально-бытовые услуги:

1.1

…

2

Социально-медицинские услуги:

2.1

…

Итого (сумма по разделам 1-2)

3

Социально-психологические услуги:

x

x

3.1

x

x

…

x

x

4

Социально-педагогические услуги:

x

x

4.1

x

x

…

x

x

5

Социально-трудовые услуги:

x

x

5.1

x

x

…

x

x

6

Социально-правовые услуги:

x

x

6.1

x

x

...

x

x

7

Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:

x

x

7.1

x

x

…

x

x

Всего: (сумма по разделам 1-7)

x