Заявление принято: | ||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||
и зарегистрировано под N | ||||||||||||||
Специалист | ||||||||||||||
В администрацию | района | |||||||||||||
(наименование района) | ||||||||||||||
Санкт-Петербурга | ||||||||||||||
от | , | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество*) | ||||||||||||||
дата рождения | , | |||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства в | ||||||||||||||
Санкт-Петербурге: | ||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||
паспорт: серия | N | |||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||
адрес эл. почты (при наличии) | ||||||||||||||
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС) | ||||||||||||||
________________ | ||||||||||||||
Заявление о предоставлении (возобновлении) дополнительной меры социальной поддержки в виде ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию), назначенной (назначенному) в соответствии с федеральным законодательством | ||||||||||||||||||
В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить/возобновить предоставление (нужное подчеркнуть) ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию), назначенной (назначенному) в соответствии с федеральным законодательством как гражданину, проживавшему (родившемуся) в Ленинграде в период блокады с 08.09.1941 по 27.01.1944, и перечислять ее в | ||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||
(наименование кредитной организации, N лицевого счета, номер отделения федеральной почтовой связи) | ||||||||||||||||||
К заявлению прилагаются: | ||||||||||||||||||
1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о возрасте, гражданстве, месте жительства гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены) | ||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||
(реквизиты документа) | ||||||||||||||||||
2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге) | ||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||
(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге). | ||||||||||||||||||
3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Центр учета и социального обслуживания граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (в случае обращения граждан без определенного места жительства) | ||||||||||||||||||
4. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя гражданина (при подаче документов представителем гражданина) | ||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||
5. | ||||||||||||||||||
6. | ||||||||||||||||||
7. | ||||||||||||||||||
8. | ||||||||||||||||||
9. | ||||||||||||||||||
10. | ||||||||||||||||||
11. | ||||||||||||||||||
Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга. При возникновении обстоятельств, влекущих изменение сведений (в том числе о смене места жительства, наличии права на получение двух пенсий, указанным в пункте 3 статьи 3 Федерального закона от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", изменении группы инвалидности), представленных для предоставления (возобновления) ежемесячной доплаты к пенсии, обязуюсь в письменном виде в течение 10 рабочих дней сообщить об этом в администрацию района Санкт-Петербурга. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых необоснованно (излишне) выплачена ежемесячная доплата к пенсии, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм ежемесячной доплаты к пенсии возвратить денежные средства. Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы ежемесячной доплаты к пенсии не возвращены в указанный в решении администрации района Санкт-Петербурга срок, администрацией района Санкт-Петербурга будет направлено в суд соответствующее исковое заявление. Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены. Способ получения решения (уведомления) (нужное указать): | ||||||||||||||||||
в администрации _________________________ района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||
в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных | ||||||||||||||||||
услуг" (далее - МФЦ) ___________________________ района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу: | ||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||
в электронной форме | почтовой связью | |||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Расшифровка подписи | ||||||||||||||||
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ||||||||||||||||||
линия отреза | ||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||||||||