МР 3.2.0003-10

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3.2. ПРОФИЛАКТИКА ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ПНЕВМОЦИСТОЗ - АКТУАЛЬНАЯ ИММУНОДЕФИЦИТ-АССОЦИИРОВАННАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

1. Разработаны ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. почетного академика Н.Ф.Гамалеи РАМН.

2. Утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 28 июня 2010 г.

3. Введены впервые.

1. Область применения

1.1. Методические рекомендации предназначены для специалистов управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации, врачей-лаборантов, врачей-инфекционистов, врачей общего профиля лечебно-профилактических учреждений, а также могут быть использованы для организации оздоровительных, лечебно-профилактических мероприятий всеми учреждениями здравоохранения независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.

1.2. Настоящие методические рекомендации содержат основные требования к комплексу диагностических, противоэпидемических мероприятий, обеспечивающих своевременное выявление и профилактику актуальных для всех регионов России возбудителей пневмоний (Pneumocystis jiroveci).

2. Нормативные ссылки

2.1. Закон Российской Федерации от 22.07.1993 N 5487-1 "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (в редакции от 27.12.2009).

2.2. Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (в редакции от 30.12.2008).

2.3. СанПиН 3.2.1333-03 "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации.

2.4. СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней" с дополнениями и изменениями СП 1.3.2518-09.

2.5. СП 3.1/3.2.1379-03 "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней".

2.6. МУ 3.2.1173-02 "Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных болезней".

3. Общие сведения

Болезненные состояния, вызванные пневмоцистами, согласно международной классификации (Medic ode Hospital ICD.9.CM, 1999) классифицируются как пневмоцистоз. Пневмоцистоз относится к часто встречающимся оппортунистическим инфекциям, которые, активизируясь, в свою очередь, являются маркерами иммунодефицитных состояний. Понятие "оппортунистические инфекции", появившееся в медицинской литературе несколько десятилетий назад, приобрело особую значимость в эру пандемии ВИЧ-инфекции. За последние годы отмечен значительный рост числа лиц с иммунодефицитными состояниями различной природы, что позволяет говорить о формировании "популяционных иммунодефицитов".

Вторичный (приобретенный) иммунодефицит - это клинико-иммунологический синдром, развивающийся на фоне ранее нормального функционирования иммунной системы, характеризующийся устойчиво выраженным снижением количественных и функциональных показателей специфических и/или неспецифических факторов иммунорезистентности.

В современных условиях причины возникновения иммунодефицитов могут быть различными: соматические или инфекционные (в т.ч. и ВИЧ-инфекция) заболевания, нарушения экологической обстановки, социально-экономическая нестабильность, стрессы, наркомания и др. На этом фоне могут происходить существенные изменения эпидемиологических закономерностей многих инфекционных заболеваний, в т.ч. и оппортунистических.

Первые описания пневмоцистной пневмонии были сделаны в Европе. С 1938 по 1963 гг. произошли вспышки пневмоцистоза в 45 городах 17 стран. До 1964 г. были описаны 22 случая пневмоцистоза у взрослых в возрасте от 21 года до 78 лет, диагностированные посмертно.

В 1989 г. на Международной конференции в Женеве по Десятому пересмотру Международной классификации болезней пневмоцистоз был отнесен к X классу болезней органов дыхания (В 59) и согласно этому документу эта болезнь подлежит регистрации на основании данных истории болезни.

К 1991 г. в мире было зарегистрировано более 100000 случаев пневмоцистоза. В России и странах СНГ эта инфекция до настоящего времени официальной статистикой не учитывается из-за трудности постановки этиологического диагноза на основании клинических проявлений и слабого уровня лабораторной диагностики.

4. Современные представления о пневмоцистной инфекции

4.1. История вопроса

Микроорганизм, впервые описанный в 1909 г. К.Шагесом и выделенный в 1912 г. Ф.Деланое в отдельный вид Pneumocystis carinii, долгое время считали безвредным микроорганизмом. В 1942 г. была доказана его этиологическая роль в интерстициальной плазмоклеточной пневмонии, вспышки которой регистрировались у недоношенных новорожденных и у детей с иммунодефицитными состояниями. Большинство исследователей на основании ряда морфологических признаков (отсутствия в клеточной стенке эргостерола, неэффективности противогрибковых препаратов и, напротив, эффективности противопротозойных лекарственных средств) Pneumocystis carinii относили к простейшим. Однако в 80-е годы прошлого столетия на основании убедительных достижений молекулярной биологии была установлена гомология последовательностей генов 5S рРНК пневмоцист и зигомицет, которая свидетельствует о промежуточном положении пневмоцист в классификации грибов между фикомицетами и высшими грибами. Другими доказательствами принадлежности пневмоцист к царству грибов являются их биохимические и морфологические особенности (поверхностные гликопротеиды, строение клеточной стенки и др.).

4.2. Этиология и патогенез

Возбудитель пневмоцистоза широко распространен среди млекопитающих как среди людей, так и среди различных животных: плохо вскармливаемых жеребят, свиней, коз, кошек, собак. Данные изучения генотипичных и фенотипичных параметров указывают на факт видоспецифичности Pneumocystis carinii.

В 1994 г. было принято давать триноминальное латинское название микроорганизмам Pneumocystis carinii, выделенным от разных млекопитающих, включающее видовое название хозяина. Возбудитель пневмоцистоза человека назван Pneumocystis carinii formae specialis Spanish hominis, другое название этого паразита - Pneumocystis jiroveci - по фамилии чешского ученого-паразитолога Отто Йировица, впервые описавшего этот микроорганизм как причину легочного заболевания у человека.

Пневмоцистоз, как правило, протекает в виде острых респираторных заболеваний, обострений хронических бронхолегочных заболеваний, обструктивного бронхита, ларингита, а также по типу пневмоний с нарушениями газообмена (интерстициальных пневмоний). Пневмоцистная пневмония даже в фатальных случаях редко выходит за пределы легких, что связано с крайне низкой вирулентностью возбудителя. Однако на фоне нарушенного клеточного иммунитета пневмоцистоз может проявляться и в виде внелегочных поражений (надпочечников, щитовидной железы, печени, селезенки, желудочно-кишечного тракта, сердца, кожи), а также могут развиться отиты, мастоидиты и гаймориты пневмоцистной этиологии, что, впрочем, случается крайне редко. Патогенез внелегочной диссеминации неясен, предполагается лимфогенное и гематогенное распространение возбудителя.

Pneumocysti carinii/jiroveci - классический оппортунист, т.к. инфекция, вызванная этим возбудителем, при дефиците гуморального и клеточного иммунитета проявляет себя манифестно. Возможна реактивация латентной инфекции у больных со вторичными иммунодефицитами.

Приобретенный иммунитет не стойкий. Рецидивы пневмоцистной пневмонии отмечаются у 10% детей и взрослых с иммунодефицитами, при СПИДе - у 25%. Обследование одних и тех же больных при повторном заболевании методом ПЦР показало наличие нескольких разных генотипов возбудителя пневмоцистоза, что и подтвердило новое заражение этих больных.

Таким образом, доказано, что часто происходит свежее заражение отдельных лиц и наблюдаются вспышки пневмоцистных пневмоний в детских коллективах и внутрибольничные - среди взрослых.

Pneumocystis carinii/jiroveci - внеклеточный паразит, весь жизненный цикл которого происходит в альвеоле и включает четыре стадии:

- трофозоит;

- прециста;

- циста;

- спорозоит.

Размножение паразита сопровождается появлением большого числа трофозоитов - вегетативной формы Pneumocystis carinii/jiroveci диаметром 1-5 мкм, одноядерных с 2-слойной клеточной тонкой мембраной. С помощью филоподий они прикрепляются к эпителию легкого, выстланного альвеолоцитами 1-го порядка, чему способствуют фосфолипиды, мукополисахариды, апопротеины, сурфактант, содержащиеся в поверхностном эпителии альвеол, и пролиферируют. Затем трофозоит округляется, формирует утолщенную клеточную стенку и превращается в прецисту овальной формы размером 5 мкм, в которой иногда можно определить внутрицистные тельца. Далее прециста развивается в зрелую толстостенную 3-слойную цисту, наружный слой которой выявляется только при электронной микроскопии, при обычных методах окраски для световой микроскопии его выявить не удается. Изучение морфологии Pneumocystis carinii/jiroveci с помощью метода замораживания-скалывания показало, что ранняя прециста характеризуется наличием одного крупного ядра, скоплением вокруг него митохондрий и тонкой пелликулой, сходной с пелликулой трофозоитов. На следующей стадии прециста имеет 2-6 ядер, пелликула утолщается, а в поздней прецисте в цитоплазме вокруг ядер появляются мембраны. Диаметр цисты 7-8 мкм, внутри нее находится четное число внутрицистных телец - спорозоитов (чаще 8). Наличие пневмоцист с максимальным числом спорозоитов (величиной 1-3 мкм) свидетельствует об активации возбудителя. Формирование спорозоитов напоминает формирование аскоспор аскомицетов. Толстая стенка пневмоцисты содержит ряд гликопротеинов, из которых р 120 связывается с фибронектином, формируя фибронектиновый мостик, соединяющий Pneumocystis carinii/jiroveci с альвеолярным эпителием хозяина и макрофагами. Довольно часто приходится наблюдать внутриклеточно (в макрофагах) расположенные цисты.

Полный цикл развития Pneumocystis carinii/jiroveci протекает двумя фазами: сексуальной и асексуальной.

В сексуальной фазе в момент заражения зрелые цисты, попавшие в чувствительный организм, разрываются, высвобождая спорозоиты, часть из которых являются гаплоидами (т.е. содержат одинарный набор хромосом - 1/2 от диплоидных). Они сливаются попарно, образуя трофозоиты, способные развиваться в прецисты и далее в цисты.

В асексуальной фазе трофозоиты, перетягиваясь, делятся на две клетки, и каждая из них развивается в пневмоцисту.

Пневмоцисты обладают выраженным тропизмом к легочной ткани (поражая при этом пневмоциты 1-го и 2-го порядков), который, возможно, обусловлен наличием какого-то особого фактора в альвеолах, необходимого возбудителю, например потребностью в кислороде.

Заболевание развивается только на фоне иммунодефицитных состояний. Ведущую роль играют нарушения клеточного иммунитета.

Снижение Т-хелперов (СД4+ клеток) и увеличение содержания цитотоксических лимфоцитов, Т-супрессоров (СД8+) приводит к развитию пневмоцистной пневмонии, что было показано в экспериментах на мышах.

В практической медицине у ВИЧ-инфицированных больных снижение СД4+>=300 в 1 мл является основанием для проведения медикаментозной профилактики пневмоцистоза.

У больных пневмоцистозом отмечается местная или системная продукция антител, не обладающих протективным действием. Несмотря на то, что первые исследования свидетельствовали о незначительной роли антител в патогенезе пневмоцистной пневмонии, авторы более поздних работ показали, что гуморальный иммунитет является достаточно важным звеном в защите от возбудителя этой инфекции. Кортикостероиды, применяемые в определенных случаях при лечении больных, опосредовано снижают фагоцитарную и цитолитическую активность альвеолярных макрофагов, повреждая Fc-рецептор на их мембране. Макрофаги переваривают, разрушают и убивают пневмоцисты, реализуя цитокиновый механизм и включая реактивные оксиданты. У недоношенных детей с белковой недостаточностью нарушается специфический синтез иммуноглобулинов и, как следствие, может развиться пневмоцистная пневмония. Инфекционный процесс, связанный с дефектом антителообразования, развивается, как правило, во втором полугодии 1-го года жизни ребенка после исчезновения из кроветворного русла материнских иммуноглобулинов. Приведенные данные свидетельствуют о роли гуморального иммунитета в патогенезе пневмоцистоза. В сыворотке периферической крови определяют специфические антитела классов IgG, IgM и IgA, при этом выявляют дефицит некоторых изотипов антипневмоцистных антител.

По гистологическим признакам течение пневмоцистной пневмонии можно разделить на три стадии:

- I стадия - начальная, характеризуется наличием цист и трофозоитов, прикрепленных к фибронектину альвеолярной стенки. Для этой стадии характерно отсутствие воспаления стенок альвеол и клеточной инфильтрации, а также каких-либо клинических проявлений;

- II стадия - характеризуется десквамацией альвеолярного эпителия и увеличением количества цист внутри альвеолярных макрофагов. На этой стадии могут появиться первые клинические симптомы болезни;

- Ill стадия - финальная, представляет собой реактивный альвеолит с интенсивной десквамацией альвеолярного эпителия, вакуолизацией цитоплазмы альвеолярных макрофагов, моно- или плазмоцитарной интерстициальной инфильтрацией, большим количеством пневмоцист как в макрофагах, так и в просвете альвеол.

По мере прогрессирования процесса трофозоиты и детрит накапливаются в просвете альвеол. При этом резко снижается диффузия газов, развивается дыхательная недостаточность.

У ослабленных детей можно обнаружить интенсивный инфильтрат из плазматических клеток, что и легло в основу прежнего названия пневмоцистоза - интерстициальная плазмоклеточная пневмония.

4.3. Эпидемиология

Pneumocystis jiroveci широко распространен и выявляется повсеместно, однако наиболее часто пневмоцистную инфекцию диагностировали в США, Канаде, странах Западной Европы.

Непрерывность течения эпидемического процесса поддерживается взаимодействием трех факторов: источника инфекции, механизма передачи инфекции и восприимчивости населения.

Источником инвазии является больной или носитель этого микроорганизма, о чем свидетельствуют следующие данные:

- имеются сообщения о семейных вспышках пневмоцистной пневмонии, эпидемических вспышках в пределах одного отделения;

- в воздухе помещений, где находятся больные пневмоцистной пневмонией, определяется ДНК P. jiroveci;

- титры антипневмоцистных антител значительно выше у медицинских работников, контактирующих с больными пневмоцистной пневмонией.

Среди здорового населения до 10% являются носителями пневмоцист.

Механизм передачи пневмоцистоза - аспирационный, а основными путями передачи являются воздушно-капельный, воздушно-пылевой, аэрогенный и ингаляционный.

Входными воротами возбудителя служат дыхательные пути.

Фактор передачи инфекции - мокрота, слизь верхних дыхательных путей.

Возбудитель может неопределенное время находиться на эпителии зева, дыхательных путей больных и здоровых носителей.

В семейных очагах, где источником инфекции являлись родители, их ослабленные дети подвергались инфицированию и заболевали пневмоцистными пневмониями. Описаны внутрибольничные заражения детей в отделениях недоношенных, новорожденных в детских больницах или в домах ребенка от медицинского персонала, являющегося носителями пневмоцист. Особенностью вспышек являются: растянутость во времени, вовлечение в эпидемический процесс до 60-80% детей, медицинского персонала, преобладание стертых форм типа ОРЗ.

Возникновению внутрибольничных вспышек пневмоцистоза способствует перевод детей с явлениями интерстициальной пневмонии без установленного этиологического диагноза из отделений новорожденных в общие палаты больниц. Распространение пневмоцистной инфекции также может быть связано с нарушением противоэпидемического режима в стационарах; нарушением цикличности заполнения палат и их переуплотнением. Наиболее часто заболевают дети в возрасте 7-20 дней в период выраженной физиологической гипогаммаглобулиномии. К факторам риска возникновения заболевания в больнице относят дефицит полноценного белкового питания. Другой фактор риска, названный авторами "госпитализм", включает продолжительное лечение антибиотиками и кортикостероидами, дефекты питания и продолжительные контакты с другими больными.

Исследования проб атмосферного воздуха стационаров различного профиля и смывов с медицинского оборудования с помощью разработанной на основе ПЦР методики выявления ДНК Pneumocystis jiroveci в биологических и клинических материалах показали, что ДНК пневмоцист сохраняется при комнатной температуре в течение 12 дней, а также сохраняется и после 2-часового УФ-облучения. После обработки исследуемых поверхностей 0,1% раствором хлорамина с последующим УФ-облучением в течение 30 мин результаты ПЦР были отрицательными.

Обследование медицинского персонала противотуберкулезного стационара, работающего с ВИЧ-инфицированными больными, у которых маркеры острой Pneumocystis jiroveci инфекции выявлялись у 46%, показало, что они также вовлечены в эпидемический процесс и их инфицированность этим микроорганизмом достигает довольно высокого уровня. Маркеры острой пневмоцистной инфекции обнаружены у 34,3% медработников. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что медицинский персонал может инфицироваться от больных и, в свою очередь, может являться источником пневмоцистной инфекции.

На основании данных сероэпидемиологических исследований показана зависимость частоты инфицирования детей различных групп от условий жизни. Наибольшее число инфицированных Pneumocystis jiroveci (77,6%) было выявлено среди детей из домов ребенка; среди детей, посещающих дошкольные учреждения, инфицировано было 67,5%. При этом, только 41,3% из детей, не посещающих детские учреждения, имели антитела к Pneumocystis jiroveci. Среди детей из домов ребенка был наибольший процент детей с антителами в высоких титрах (43,4%); у детей из дошкольных учреждений высокие титры антител к Pneumocystis carinii/jiroveci наблюдались у 18,8%, тогда как у детей, не посещающих детские учреждения, - всего у 6,0%. Статистические данные достоверны.

В эксклюзивном исследовании из плаценты погибшего плода человека были выделены пневмоцисты, что дало основание предположить трансплацентарную передачу микроорганизма.