(в ред. Постановления МТСЗН Рязанской области от 27.05.2022 N 35)
В отдел по ______________________ району государственного казенного
учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения
Рязанской области", расположенный по адресу: ___________________________
┌═‰
└═… В МФЦ, расположенный по адресу:_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о доходах в соответствии с пунктом 11 Порядка и условий назначения и
выплаты ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям,
проживающим на территории Рязанской области, в случае рождения третьего
ребенка или последующих детей, утвержденных Постановлением Правительства
Рязанской области от 19.12.2012 N 378
1. Информация о Заявителе:
Заявитель | Ф.И.О. | |||
Дата рождения | ||||
Статус: мать, отец | ||||
Паспортные данные Заявителя | Серия | Номер | ||
Кем выдан | ||||
Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации Заявителя | Почтовый адрес с указанием индекса | |||
Дата регистрации | ||||
Телефон |
2. Информация о Представителе Заявителя:
Ф.И.О. Представителя Заявителя | ||||
Паспортные данные Представителя Заявителя | Серия | Номер | ||
Кем выдан | ||||
Дата выдачи | ||||
Реквизиты уполномочивающего документа | Наименование | |||
Реквизиты | ||||
Дата выдачи |
3. Состав семьи:
NN пп | Фамилия, имя, отчество члена семьи | Число, месяц и год рождения члена семьи | Степень родства |
4. Доходы членов семьи предоставляю за период
с ___________________________ по _____________________________________
(расчетный период - последние три календарных месяца, предшествующие шести
календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)
Прошу включить в общий доход моей семьи:
- алименты, выплачиваемые на содержание ребенка (детей) в сумме _____