Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям семей в случае рождения (усыновления) третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста 3 лет" (с изменениями на 25 ноября 2022 года)



Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты отдельным категориям семей в
случае рождения (усыновления) третьего
ребенка или последующих детей до
достижения ребенком возраста 3 лет"


(в ред. Постановления МТСЗН Рязанской области от 27.05.2022 N 35)



    В  отдел  по  ______________________  району государственного казенного

учреждения   Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты  населения

Рязанской области", расположенный по адресу: ___________________________

   ┌═‰

   └═… В МФЦ, расположенный по адресу:_________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о доходах в соответствии с пунктом 11 Порядка и условий назначения и

   выплаты ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям,

  проживающим на территории Рязанской области, в случае рождения третьего

 ребенка или последующих детей, утвержденных Постановлением Правительства

                   Рязанской области от 19.12.2012 N 378


    1. Информация о Заявителе:

Заявитель

Ф.И.О.

Дата рождения

Статус: мать, отец

Паспортные данные Заявителя

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации Заявителя

Почтовый адрес с указанием индекса

Дата регистрации

Телефон


2. Информация о Представителе Заявителя:

Ф.И.О. Представителя Заявителя

Паспортные данные Представителя Заявителя

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Реквизиты уполномочивающего документа

Наименование

Реквизиты

Дата выдачи


3. Состав семьи:

NN

пп

Фамилия, имя, отчество члена семьи

Число, месяц и год рождения члена семьи

Степень родства


    4. Доходы членов семьи предоставляю за период

с ___________________________ по _____________________________________

(расчетный период - последние три календарных месяца, предшествующие шести

            календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)

    Прошу включить в общий доход моей семьи:

    -  алименты,  выплачиваемые на содержание ребенка (детей) в сумме _____