1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРИП)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___________ N _________ Адрес_______________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___________ N __________

9.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Аптечные организации < * > Аптека готовых лекарственных форм__________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптека производственная _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных средств для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных средств для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных средств для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных средств для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптечный пункт____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптечный киоск_____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения Индивидуальный предприниматель _______________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации < * > Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _______________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Амбулатория _______________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Фельдшерский пункт _______________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Фельдшерско-акушерский пункт _______________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

10.

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _______ N ______________

11.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _______________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

12.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Реквизиты лицензии: Выдана ________________________________ (орган, выдавший лицензию) N лицензии ______________________ Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ______________

13.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

14.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

15.

Форма получения лицензии

< * > На бумажном носителе лично < * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление*

2

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке*

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии***

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**

6

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

7

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**

8

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

9

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

10

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у индивидуального предпринимателя*

11

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности, для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций (для медицинских организаций)*

12

Доверенность

Документы сдал соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:

Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:

_____________________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)