• Текст документа
  • Статус
0 %
Начинаю
Завершаю
Оглавление
Поиск в тексте
Недействующий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ПРИКАЗ

от 02 июля 2012 года N 569

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ БЛОК-СХЕМ И ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(приказом Министерства здравоохранения РМ от 10.09.2012 г. N 816 признан утратившим силу)

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии", распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2009 г. N 1993-р "Об утверждении сводного перечня первоочередных государственных и муниципальных услуг, предоставляемых в электронном виде", положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия, приказываю:

1. Утвердить блок-схемы и формы документов, используемые Министерством здравоохранения Республики Мордовия в процессе лицензирования фармацевтической деятельности в части деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук):

1.1. Форму заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 1).

1.2. Форму заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 2).

1.3. Форму заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 3).

1.4. Форму заявления о прекращении фармацевтической деятельности (приложение 4).

1.5. Форму уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 5).

1.6. Форму уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность (приложение 6).

1.7. Форму уведомления о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение 7).

1.8. Форму уведомления о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение 8).

1.9. Блок-схему исполнения административной процедуры "Принятие решения о предоставлении (об отказе в предоставлении) лицензии" (приложение 9).

1.10. Блок-схему исполнения административной процедуры "Принятие решения о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии" (приложение 10).

1.11. Блок схему исполнения административной процедуры "Предоставление дубликата, копии лицензии" (приложение 11).

1.12. Блок-схему исполнения административной процедуры "Прекращение действия и аннулирование лицензии" (приложение 12).

1.13. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (приложение 13).

1.14. Блок-схему исполнения административной процедуры "Предоставление сведений из сводного реестра лицензий" (приложение 14).

1.15. Форму выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретной лицензии (приложение 15).

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Первый заместитель Министра

Е.А. Степанова

Приложение 1. Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности


Приложение 1
к приказу Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "2" июля 2012 г. N 569


Регистрационный номер:________________________________ от ________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Республики Мордовия

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности


1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРИП)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___________ N _________ Адрес_______________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___________ N __________

9.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Аптечные организации < * > Аптека готовых лекарственных форм__________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптека производственная _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных средств для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных средств для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных средств для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных средств для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптечный пункт____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптечный киоск_____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения Индивидуальный предприниматель _______________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации < * > Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _______________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Амбулатория _______________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Фельдшерский пункт _______________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Фельдшерско-акушерский пункт _______________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

10.

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _______ N ______________

11.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _______________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

12.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Реквизиты лицензии: Выдана ________________________________ (орган, выдавший лицензию) N лицензии ______________________ Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ______________

13.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

14.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

15.

Форма получения лицензии

< * > На бумажном носителе лично < * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> Нужное указать

___________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20___ г __________________________

. М.П. (Подпись)

Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности


Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________________________

(наименование соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики Мордовия

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление*

2

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке*

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии***

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**

6

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

7

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**

8

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

9

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

10

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у индивидуального предпринимателя*

11

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности, для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций (для медицинских организаций)*

12

Доверенность

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

*** Документы, которые соискатель лицензии до 01 января 2013 г., должен предоставить самостоятельно

Документы сдал соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:

Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:

_____________________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

Дата _______________________________________

____________________________________________

(реквизиты доверенности) Входящий N ______________________________

М.П. Количество листов__________________________

Приложение 2. Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "2" июля 2012 г. N 569


Регистрационный номер:________________________________ от ________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Республики Мордовия

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности


Регистрационный N _________________________ лицензии от "____"_______________ 20___г.,

предоставленной_____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N __________________________ лицензии от "______"_____________20___г.,

предоставленной_____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица/ имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о гос ударственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРИП)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N ______________________ Адрес____________________

Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N ______________________ Адрес____________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/ государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________________ Бланк: серия _________________ N ________________ Адрес___________________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N ______________________ Адрес___________________

Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N ______________________ Адрес________________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Аптечные организации < * > Аптека готовых лекарственных форм _________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптека производственная _________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных средств для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных средств для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных средств для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных средств для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптечный пункт ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптечный киоск _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Индивидуальный предприниматель _________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации < * > Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Амбулатория _________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Фельдшерский пу нкт ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Фельдшерско-акушерский пункт _________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

12.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

13.

Форма получения переоформленной лицензии

< * > На бумажном носителе лично < * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРИП)

6.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

7.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

8.

Форма получения переоформленной лицензии

< * > На бумажном носителе лично < * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

9.

< * > изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Аптечные организации < * > Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптека производственная _____________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных средств для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных средств для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных средств для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных средств для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптечный пункт _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптечный киоск _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Индивидуальный предприниматель _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации < * > Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Амбулатория _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Фельдшерский пункт _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

9.2

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов:_________________________________ Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _______ N ______________

9.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:_________________ _____________________________________________________

9.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ______________________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

9.5

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

Реквизиты документов о высшем или среднем медицинском образовании и сертификатов специалистов:_________________ _____________________________________________________ Реквизиты документов о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения _____________________________________________________

9.6

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности по новому адресу (для медицинских организаций)

Реквизиты лицензии: Выдана ________________________________ (орган, выдавший лицензию) N лицензии ______________________ Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ______________

10.

< * > изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

Аптечные организации < * > Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хран ение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптека производственная _____________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных средств для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных средств для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных средств для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных средств для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для м едицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптечный пункт _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптечный киоск _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Индивидуальный предприниматель _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации < * > Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Амбулатория _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Фельдшерский пункт _________ ____________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского прим

10.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалисто в: _____________________________________________________

10.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (заисключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности:________________________

10.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:______ _______________________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

11.

< * > прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Аптечные организации < * > Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптека производственная _____________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных средств для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных средств для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных средств для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных средств для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственн ыми препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптечный пункт _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптечный киоск _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Индивидуальный предприниматель _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации < * > Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Амбулатория _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Фельдшерский пункт _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского прим

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.

< * > прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Аптечные организации < * > Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптека производственная _____________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных средств для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных средств для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных средств для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных средств для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптечный пункт _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптечный киоск _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Индивидуальный предприниматель _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации < * > Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Амбулатория _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Фельдшерский пункт _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Фельдшерско-акушерский пункт _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского прим

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

13.

< * > истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(Сведения о лицензиате)

(Новые сведения о лицензиате) Аптечные организации < * > Аптека готовых лекарственных форм _________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптека производственная _________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных средств для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных средств для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) < * > Хранение лекарственных средств для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных средств для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптечный пункт _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Аптечный киоск _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Индивидуальный предприниматель _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации < * > Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ________ _________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Амбулатория _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Фельдшерский пункт _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения < * > Фельдшерско-акушерский пункт _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) < * > Хранение лекарственных препаратов для медицинско го применения < * > Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения < * > Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20___ г _________________

. (Подпись)

М.П.

Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности


Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики Мордовия

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица/ имени, фамилии и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии*

2

Оригинал действующей лицензии*

3

Копия документа, подтверждающего о плату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии***

4

Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии*

2

Оригинал действующей лицензии*

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии***

4

Копии документов, под тверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (заисключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (заисключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

6

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (заисключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**

7

Доверенность

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

*** Документы, которые соискатель лицензии до 01 января 2013 г., должен предоставить самостоятельно

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата:

Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:

_____________________________________________

__________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

Дата ___________________________________________

________________________________________________

(реквизиты доверенности) Входящий N ______________________________

Количество листов__________________________

М.П.

Приложение 3. Форма заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности


Приложение 3
к приказу Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "2" июля 2012 г. N 569

В Министерство здравоохранения
Республики Мордовия

Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности _____________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной

_____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии______________________________________

Руководитель юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

______________ _______________

(подпись) (ФИО)

М.П.

Приложение 4

к приказу Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "2" июля 2012 г. N 569

Форма заявления о прекращении фармацевтической деятельности

Министерство здравоохранения Республики Мордовия


Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N ________________________ лицензии от " ______ "_____________ 20___г.,

предоставленной

___________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрац ии индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРИП)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ___________ N ______________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ___________ N ____________

9.

Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность по которым прекращается деятельность

10

Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности

11.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

12.

Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа

< * > На бумажном носителе лично < * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> Нужное указать.

_____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20____ г _____________________

(Подпись)

М.П. _________________________________________________________________________


Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Приложение 5. Форма уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "2" июля 2012 г. N 569

Соискателю лицензии

Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности


В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Республики Мордовия от 19 мая 2006 г. N 197 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия", в результате рассмотрения Министерством здравоохранения Республики Мордовия заявления

_______________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (регистрационный N ____________ от "___"_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

____________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют:

___________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Министерство здравоохранения Республики Мордовия уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Приложение 6. Форма уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность

Приложение 6
к приказу Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "2" июля 2012 г. N 569

Лицензиату

Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность


В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Республики Мордовия от 19 мая 2006 г. N 197 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия", в результате рассмотрения Министерством здравоохранения Республики Мордовия ______________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица/ имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

(регистрационный N ________ от "___"_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _______________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют:

_______________________________________________________________

(указать перечень документов)

Министерство здравоохранения Республики Мордовия уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Приложение 7. Форма уведомления о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О ...

Приложение 7
к приказу Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "2" июля 2012 г. N 569

Форма уведомления о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

Соискателю лицензии

Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"


В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Республики Мордовия от 19 мая 2006 г. N 197 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия" Министерство здравоохранения Республики Мордовия, рассмотрев представленные / направленные

_____________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный N ________ от "___"_______20____г.),

уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

____________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на___ л. в 1 экз.

Приложение 8. Форма уведомления о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая ...

Приложение 8
к приказу Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "2" июля 2012 г. N 569

Форма уведомления о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

Лицензиату

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Республики Мордовия от 19 мая 2006 г. N 197 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия", Министерство здравоохранения Республики Мордовия, рассмотрев представленные / направленные

_______________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

документы (регистрационный N ________ от "___"_______20____г.),

уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":______________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":______________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":_______________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":_______________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":______________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":______________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на___ л. в 1 экз.

Приложение 9

к приказу Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "2" июля 2012 г. N 569

Блок-схема

исполнения административной процедуры "Принятие решения о предоставлении (об отказе в предоставлении) лицензии"

Приложение 10


Приложение 10
к приказу Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "2" июля 2012 г. N 569

Блок-схема

исполнения административной процедуры "Принятие решения о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии"

Приложение 11


Приложение 11
к приказу Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "2" июля 2012 г. N 569

Блок схема

исполнения административной процедуры "Предоставление дубликата, копии лицензии"

Приложение 12

к приказу Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "2" июля 2012 г. N 569

Блок-схема

исполнения административной процедуры "Прекращение действия и аннулирование лицензии"

Приложение 13. Форма уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата


Приложение 13
к приказу Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "2" июля 2012 г. N 569

Лицензиату

Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата


В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Республики Мордовия от 19 мая 2006 г. N 197 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия", приказом Министерства здравоохранения Республики Мордовия от "___"_______20____г. N _______________ и на основании заявления лицензиата от "___"_________20____г. (регистрационный N ________ от "___"_______20____г.),

прекратить с "____"__________20____г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______________ дата регистрации лицензии _________________, предоставленной

___________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: _______________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/ место жительства индивидуального предпринимателя: _______________________________________________________________________

ИНН___________________________________________________________________

ОГРН __________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность:

_______________________________________________________________________

Приложение 14

к приказу Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "2" июля 2012 г. N 569

Блок-схема

исполнения административной процедуры "Предоставление сведений из сводного реестра лицензий"

Приложение 15


Приложение 15
к приказу Министерства здравоохранения Республики Мордовия
от "2" июля 2012 г. N 569

Форма выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате

Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

3. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

4. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

5. Идентификационный номер налогоплательщика.

6. Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность.

7. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

8. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

9. Номер и дата регистрации лицензии.

10. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

11. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

12. Сведения о переоформлении лицензии.

13. Номер и дата приказа о выдаче дубликата лицензии (в случае его выдачи).

14. Основание и дата прекращения действия лицензии.

15. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

16. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

17. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

18. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ БЛОК-СХЕМ И ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Название документа: ОБ УТВЕРЖДЕНИИ БЛОК-СХЕМ И ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Номер документа: 569

Вид документа: Приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия

Принявший орган: Министерство здравоохранения Республики Мордовия

Статус: Недействующий

Опубликован:
Дата принятия: 02 июля 2012

Дата редакции: 02 июля 2012