ПРОТОКОЛ приема экзаменов на право управления самоходными машинами
от "___" ____________ 20__ г. N ________________
_______________________________________
(наименование органа гостехнадзора)
Экзаменатор _______________________________
(должность, фамилия, и.о.)
N | Фамилия, имя, отчество экзаменуемого | Число, месяц, год рождения | Категория СМ | Образовательное учреждение | Результаты экзаменов | |||||||
Теоретический | Практический | |||||||||||
По эксплуатации | По безопасной эксплуатации | По ПДД | ||||||||||
Первично или повторно | Сдал, не сдал | Первично или повторно | Сдал, не сдал | Первично или повторно | Сдал, не сдал | Первично или повторно | Сдал, не сдал | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Экзаменатор ___________________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)