(полное и сокращенное наименование общественного объединения)
адрес (место нахождения) __________________________________________________
________________________________________________________________________,
телефон ________________________________, e-mail __________________________,
основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ________________________________________________________________________,
свидетельство о государственной регистрации некоммерческой организации:
учетный номер_____________ дата выдачи ______________
дата выдачи _____________________________________________________________,
ИНН ___________________________________________________________________,
в лице __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
ходатайствует о включении (наименование заявителя) в областной реестр молодежных и детских общественных объединений, пользующихся государственной поддержкой.
Объединение (наименование заявителя) является областным (межрегиональным, региональным, городским и прочее) общественным объединением, уставные цели (краткое изложение основных целей).
Структурные подразделения объединения имеются в _____ районах, городах
(число)
области.
Численный состав членов объединения - ________ человек, из них:
в возрасте от 8 до 18 лет ___ человек (для детских объединений),
в возрасте от 14 до 30 лет ___ человек (для молодежных объединений).
Приложение: документы для включения в областной реестр на _____ листах.
_________________ _______________________ ________________
(наименование должности) (подпись руководителя или (фамилия и инициалы)
М. П. уполномоченного лица)
Приложение 3
к Порядку