(в редакции Постановления минздрава Астраханской области от 05.05.2015 N 35П)
Регистрационный номер:
_______________________ от "____"______________ 20 ____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Астраханской области
Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N ___________________ лицензии от "___" _________ 20 __ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | |
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса | Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________________ |
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________________ |
9. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность | |
10. | Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности | |
11. | Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется) | |
12. | Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
________________
<*> Нужное указать
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"__" _______ 20 _____ г.
М.П.
____________________
(Подпись)
Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность,
обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской
деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня
фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18