(в редакции Постановления минздрава Астраханской области от 05.05.2015 N 35П)
Регистрационный номер:
_______________________ от "____"______________ 20 ____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Астраханской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/о регистрации индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково"), выданной
__________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
от _________________________ N ____________________________________________
Ф.И.О. руководителя юридического лица/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ____________________________________
______________________
(подпись)
М.П.
________________