N п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Заявление < * >

2.

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке < * >

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) < ** >

4.

Копии  документов, подтверждающих  наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) < * >

5.

Копии документов, подтверждающих наличие:
 у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;

 у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее 5 лет;

 у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;

 у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования < * >

6.

Копии  документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) < * >

7.

Копии  документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности < * >

8.

Доверенность

Документы сдал

Документы принял

соискатель лицензии/представитель
 соискателя лицензии /:

должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________________

____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________

Дата  ________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий N _________________________

М.П.

Количество листов ____________________

М.П.

Регистрационный номер: _______________________________
  (заполняется лицензирующим органом)

От______________________________
   В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Сведения лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения лицензиата (указать почтовый индекс)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании  юридического лица

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице  в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _________________ ___________________
  (наименование органа, выдавшего документ)
 Дата выдачи ______________
 Бланк: серия ____________
 N ______________
 Адрес ___________________

Выдан _______________ _______________
  (наименование органа, выдавшего документ)
 Дата выдачи ____________
 Бланк: серия ____________
 N ______________
 Адрес ___________________

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан _________________________________
  (наименование органа, выдавшего документ)
 Дата выдачи _________________________________________
 Бланк: серия _____________________________N
 Адрес _________________________________________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _________________ ___________________
  (наименование органа, выдавшего документ)
 Дата выдачи ______________
 Бланк: серия ____________
 N ______________
 Адрес ___________________

Выдан _______________ _______________
  (наименование органа, выдавшего документ)
 Дата выдачи ____________
 Бланк: серия ____________
 N ______________
 Адрес ___________________

10

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления  деятельности

__________________________________________________________
  (орган, принявший решение)
 Реквизиты документа_________________________________

11

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

12

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)

13

Форма получения переоформленной лицензии

< * > На бумажном носителе
 < * > На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
 < * > В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)