Образец
В _________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
(представителя заявителя)
____________________________________
(паспортные данные)
____________________________________
(адрес)
____________________________________
(<*> реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять ребенка (детей) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения)
в детский оздоровительный лагерь с дневным пребыванием и оплатить стоимость
питания в лагере в размере _____________ рублей в связи с тем, что
___________________________________________________________________________
(краткое описание трудной жизненной ситуации, в которой находится ребенок
(дети)
__________________________________________________________________________.
Заявляю, что за последние три месяца денежный доход семьи, состоящей из
______ человек, составил: _______ тыс. рублей, доход в натуральной форме (в
виде товаров, работ, услуг) составил: ________ тыс. рублей.
Сведения о составе семьи:
N п/п | Ф.И.О. | Год рождения | Степень родства | Адрес фактического проживания |
"__"___________ 20__ г. ____________________________________________
дата подачи заявки (подпись заявителя, представителя заявителя)
"__"___________ 20__ г. ____________________________________________
дата подачи заявки (подпись специалиста)
________________
<*> Заполняется в случае обращения представителя заявителя.