Образец
В __________________________________
____________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
(представителя заявителя)
____________________________________
(паспортные данные)
(адрес) ____________________________
____________________________________
(<*> реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
представителя
____________________________________
заявителя)