Регистрационный номер:

от

* О предоставлении лицензии на оборот наркотических средств и психотропных

веществ

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование * (если имеется)

3

Фирменное наименование *

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

1.

2.

3.

7

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

11

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

12

Контактный телефон, факс

13

Адрес электронной почты (при наличии)

принял “

”

20

г. за N

нижеследующие документы для

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление

2

* Копии учредительных документов

3

* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления оборота наркотических средств и психотропных веществ

4

* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления оборота наркотических средств и психотропных веществ

5

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, за предоставление лицензии/за переоформление лицензии (нужное подчеркнуть)

6

* Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица

7

* Копии документов об образовании лиц, осуществляющих оборот наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

8

* Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

9

* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

10

* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются оборот наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

11

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование