ПОДПИСНОЙ ЛИСТ В ПОДДЕРЖКУ ВЫДВИЖЕНИЯ ИНИЦИАТИВЫ ПРОВЕДЕНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ ПО ОТЗЫВУ ГЛАВЫ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Главы Республики Дагестан | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Главы Республики Дагестан |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву
___________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество
Главы Республики Дагестан)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Главы Республики
Дагестан N
___________________________________________________________________________