УТВЕРЖДАЮ

Руководитель

(наименование организации декларанта)

/

/

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

М.П.

"____" ____________ 20____ г.

(полное наименование гидротехнического сооружения либо гидроузла)

(регистрационный код гидротехнического сооружения в Российском регистре гидротехнических сооружений)

(реквизиты приказа о создании комиссии по преддекларационному обследованию гидротехнического сооружения)

"____" ____________ 20____ г.

(место составления акта)

(дата проведения обследования)

1. Полное и сокращенное (последнее при наличии) наименование гидротехнического сооружения либо гидроузла (далее - ГТС):

2. Дата ввода ГТС в эксплуатацию (указываются реквизиты акта государственной комиссии приемки ГТС в эксплуатацию либо документа, свидетельствующего о вводе ГТС в эксплуатацию):

3. Сведения о собственнике ГТС:

3.1. Форма собственности (государственная, муниципальная, частная):

3.2. Собственник ГТС: Российская Федерация, субъект Российской Федерации (наименование), муниципальное образование (наименование), организация (полное и сокращенное (последнее при наличии) наименование, идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН), основной государственный регистрационный номер (далее - ОГРН), адрес в пределах места нахождения, телефон, адрес электронной почты), физическое лицо (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан):

4. Сведения об эксплуатирующей организации:

4.1. Полное и сокращенное (последнее при наличии) наименование эксплуатирующей организации (ИНН, ОГРН, адрес в пределах места нахождения, телефон, адрес электронной почты):

4.2. Должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя организации:

4.3. Форма передачи функций по эксплуатации ГТС эксплуатирующей организации (хозяйственное ведение, оперативное управление, договор аренды, договор на оказание услуг, по иным основаниям):

4.4. Численность и квалификация работников соответствующего подразделения эксплуатирующей организации, на которое возложены функции эксплуатации ГТС:

5. Сведения о разработчике проекта ГТС (полное и сокращенное (последнее при наличии) наименование проектной организации, для существующей в настоящее время организации - ИНН, ОГРН, адрес в пределах места нахождения, телефон, адрес электронной почты):

6. Сведения о строительных организациях, выполнивших строительство ГТС (полное и сокращенное (последнее при наличии) наименование организаций, для существующих в настоящее время организаций - ИНН, ОГРН, адрес в пределах места нахождения, телефон, адрес электронной почты):

7. Дата предшествующего преддекларационного (регулярного) обследования ГТС:

8. Сведения о страховании и источнике возмещения вреда:

8.1. Значение вероятного вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС, определенного для сценария наиболее тяжелой аварии ГТС, а также для сценария наиболее вероятной аварии ГТС: