1. | Наименование организации и ее организационно-правовая форма | |
2. | Идентификационный номер налогоплательщика организации | |
3. | Адрес организации в пределах места нахождения юридического лица | |
4. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности обособленным подразделением организации | |
5. | Вид лицензируемой деятельности организации в соответствии с государственным сводным реестром выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции | |
6. | Номер лицензии на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (далее - лицензия) | |
7. | Дата выдачи лицензии | |
8. | Дата окончания действия лицензии | |
9. | Вид продукции (в соответствии со статьей 2 Федерального закона N 171-ФЗ) |