ИНН

Стр.

0

0

1

     Форма по КНД 1150010

Форма N 26.5-1

Заявление на получение патента

Код налогового органа

В соответствии с главой 26.5 "Патентная система налогообложения" Налогового кодекса Российской Федерации индивидуальный предприниматель

Фамилия

Имя

Отчество

(при наличии)

ОГРНИП

просит выдать патент с

.

.

по

.

.

Заявление составлено на

страницах с приложением копии документа

листах

(к заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя)

Достоверность и полноту сведений, указанных

Заполняется работником налогового органа

в настоящем документе, подтверждаю:

Сведения о представлении заявления

1 - индивидуальный предприниматель

2 - представитель индивидуального предпринимателя

Данное заявление представлено (код)

на

страницах с приложением копии

документа

на

листах

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя полностью)

Дата представления

Номер контактного телефона

заявления

.

.

Подпись

Дата

.

.

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя индивидуального предпринимателя

Фамилия, И.О. (при наличии)

Подпись