ИНН

Стр.

0

0

1

Форма по КНД 1150010

Форма N 26.5-1

Заявление
на получение патента

Код налогового органа

В соответствии с главой 26.5 "Патентная система налогообложения" Налогового кодекса Российской Федерации индивидуальный предприниматель

Имя

Отчество

ОГРНИП

просит выдать патент с

.

.

по

.

.

Заявление составлено на

страницах с приложением копии документа

листах

Достоверность и полноту сведений, указанных в

Заполняется работником налогового органа

настоящем документе, подтверждаю:

Сведения о представлении заявления

1 - индивидуальный предприниматель

2 - представитель индивидуального предпринимателя

Данное заявление представлено (код)

на

страницах с приложением копии

документа

на

листах

(фамилия, имя, отчество представителя полностью)

Номер контактного телефона

Дата представления

заявления

.

.

Подпись

Дата

.

.

Зарегистрировано

за N

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя индивидуального предпринимателя

Фамилия, И.О.

Подпись

________________
      Отчество указывается при наличии.

      Указываются даты начала и окончания действия патента (срок действия патента не менее месяца и в пределах календарного года). Не указывается дата начала действия патента в случае подачи заявления на получение патента одновременно с документами, представляемыми при государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя.

      К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.