Примерная форма

В __________ суд,
Адрес:

судья __________,
уголовное дело N ____,

заявитель: __________,
__________,
(ФИО, место жительства, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ (ХОДАТАЙСТВО)
о восстановлении пропущенного срока на подачу апелляционной жалобы
на приговор __________ суда от "__" __________ 20__ г.
по уголовному делу N ____