Примерная форма

В __________ суд,
Адрес:

судья __________,
уголовное дело N ____,

заявитель: __________,
__________,
(ФИО, место жительства, телефон)

ВОЗРАЖЕНИЯ
на апелляционную жалобу
по приговору __________ суда от "__" __________ 20__ г.
по уголовному делу N ____