(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

От

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

(число, месяц, год рождения)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Данные документа, удостоверяющего личность,

(наименование, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Адрес нового места жительства на территории Российской Федерации, не относящегося к районам Крайнего Севера и приравненным к ним местностям, по которому пенсионер и члены его семьи зарегистрированы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации,

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)

Номер телефона

Адрес электронной почты