Я,________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт: серия__________номер_____________________, выдан _________________
                                                            (кем и когда)
___________________________________________________________________________
Место рождения:____________________________________________________________
СНИЛС:_____________________________________________________________________
выражаю   свое   согласие   на   обработку   Администрацией  муниципального
образования  "Городской  округ  "Город  Нарьян-Мар" (адрес: 166000, НАО, г.
Нарьян-Мар,   ул.   Ленина,   д.   12)   моих  персональных  данных  (сбор,
систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,    использование,
распространение  (передачу данных определенному кругу лиц, третьим лицам, в
государственные  информационные  системы), блокирование, уничтожение) как с
использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств
в целях рассмотрения моего заявления на получение мер социальной поддержки,
социальной услуги.
    Перечень  персональных  данных,  на  обработку которых дается согласие,
включает  в  себя  любую  информацию,  представляемую  в заявлении и других
представляемых  в  Администрацию  МО  "Городской  округ  "Город Нарьян-Мар"
документах в указанных выше целях.
    Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются
действия   (операции)   с   персональными   данными   в  рамках  выполнения
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Настоящее согласие дано мной бессрочно с правом отзыва.
    Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие путем направления
письменного   заявления   в   Администрацию   МО  "Городской  округ  "Город
Нарьян-Мар".  В  этом  случае  Администрация  МО  "Городской  округ  "Город
Нарьян-Мар" прекращает обработку персональных данных, а персональные данные
подлежат  уничтожению  не  позднее  чем  через  5  лет  с  даты прекращения
обязательств сторон.
    Настоящее согласие вступает в действие с момента подписания.
                               "__" _________ ____ г. _____________________
                                                      (подпись заявителя)".