Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ветеранам Великой Отечественной войны - труженикам тыла, ветеранам труда, гражданам, приравненным к ветеранам труда, реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, компенсации стоимости проезда по социальной необходимости на автомобильном транспорте междугородных внутриобластных маршрутов и железнодорожном транспорте пригородного сообщения в пределах Самарской области" (с изменениями на 15 июля 2019 года)

                                        Руководителю уполномоченного органа

                                       от _________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество получателя

                                          _________________________________

                                                государственной услуги)

                                          _________________________________

                                             проживающего(ей) по адресу:

                                          ________________________________,

                                         Паспорт: серия ______ N _________,

                                         выдан ___________________________,

                                         телефон __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу компенсировать мне стоимость проезда по социальной необходимости,

совершенного   "____"__________   20____  г.  на  автомобильном  транспорте

междугородного  внутриобластного  маршрута  или  железнодорожном транспорте

пригородного  сообщения в пределах Самарской области (нужное подчеркнуть) с

целью _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________________.

Денежные средства прошу перечислить (нужное подчеркнуть):

- через кредитную организацию: __________________/___________________

на л/сч. N _________________________________________________________

- через почтовое отделение N _______________________________________

    К заявлению прилагаю:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

    ______________   __________________________   "____"___________20___ г.