ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ГОЛОСОВАНИЯ ПО ОТЗЫВУ
____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
муниципального образования) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования
по отзыву депутата, выборного должностного лица
___________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования,
номер избирательного округа, наименование выборной должности)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество депутата, выборного должностного лица)
___________________________________________________________________________
(основание отзыва)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись члена
инициативной группы по проведению отзыва;
осуществлявшего сбор подписей, и
дата ее внесения) <2>
_______________________________________________________________________
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению отзыва:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)