"Приложение 3
к Административному регламенту
Образец
В филиал по ____________________________
КУ ВО "Центр социальных выплат"
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя
заявителя,
________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации стоимости проезда,
расходов по перевозке имущества транспортом
гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие радиационных катастроф, аварий,
в связи с эвакуацией (переездом) на новое
место жительства
Прошу назначить ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
проживающему(ей) по адресу:
сведения о регистрации по месту жительства доверителя: ____________________
__________________________________________________________________________,
(указываются на основании записи в паспорте или в документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: ____________________
___________________________________________________________________________
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту
пребывания)
телефон: _________________________________________,