"Приложение 3
к Административному регламенту
Образец
В филиал по ____________________________
КУ ВО "Центр социальных выплат"
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя
заявителя,
________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных товаров
гражданам, подвергшимся воздействию
радиации, и членам их семей
Прошу назначить ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
на ребенка ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
проживающему(ей) по адресу:
сведения о регистрации по месту жительства доверителя: ____________________
__________________________________________________________________________,
(указываются на основании записи в паспорте или в документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: ____________________
__________________________________________________________________________,
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту
пребывания)
телефон: ___________________________________,