_________________________________________________
(наименование отдела социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ
В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ ПЕРВОГО РЕБЕНКА
1._________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________.
2. Дата рождения заявителя _______________________________________________.
3. Статус ________________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
4. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
5. Сведения о принадлежности к гражданству ________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в
системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации
__________________________________________________________________________.
7. Адрес места жительства _________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города,
___________________________________________________________________________
иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или
___________________________________________________________________________
документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если