_________________________________________________
(наименование отдела социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ
В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ ПЕРВОГО РЕБЕНКА
1._________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество
(при наличии)
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения заявителя ________________________________________________
3. Статус__________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
4. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
5. Сведения о принадлежности к гражданству ________________________________
___________________________________________________________________________
6. СНИЛС __________________
___________________________________________________________________________
7. Адрес места жительства _________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города,
___________________________________________________________________________
иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
на основании записи в документе, удостоверяющем личность,
___________________________________________________________________________
или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если
___________________________________________________________________________
предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)